血浆置换疗法

血浆置换疗法 血浆置换(plasma exchange，PE） 属于血液净化技术的 一部分就是将患者的血液抽出体外后，将血浆中的致病成分 选择性地分离后弃去，然后将血浆的其他成分以及所补充的 平衡液或白蛋白输回体内，以清除血浆内的致病物质的一种 血液净化方法。血浆置换又称血浆分离（ plasmaphresis） 。 “Plasmaphresis”是希腊语，意思是血浆清除（plasma removal） 。1914 年 Abel 等最先提出血浆清除法，就是应用 沉淀的方法将血浆和血细胞分离，弃去血浆后，再将血细胞 和重新配置的白蛋白液输回体内。直到 20 世纪 60 年代才出 现封闭式的离心分离装置， 70 年代又发明了膜式血浆分离装 置。此后，膜式血浆置换方法得到了广泛的作用。近年，又 提出的血浆成分分离，其通过双重膜式滤过（double filtration）或冷滤过（cryofiltration）等方法将血浆的 成分进行分离。血浆置换可用于治疗 200 多种疾病，包括肾 小球基底膜抗体肾炎、免疫复合物肾炎、坏死性血管炎肾损 害、狼疮性肾炎、血液粘滞性过高综合征、重症肌无力、急 性格林巴利综合征、肾移植排异反应等。 血浆置换治疗原理血浆置换治疗原理 血浆置换主要是先分离出血浆，再从其中清除某些疾病 的相关致病因子，这些因子包括自身免疫性疾病的抗体 （IgG、IgM 等） 、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异 常增多的低密度脂蛋白和一些副蛋白，如冷凝球蛋白及游离 的轻链和重链，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。由于血 浆置换能直接和快速地清除一些直接导致疾病的因子，所以 通过它的治疗常常收到意外的疗效，后者是用一些口服或静 脉注射免疫抑制剂所不能达到的。 一般而言，抗体就是 IgG，其分子量为 150×10 左右； 而免疫复合物分子量多为 100×10 左右。换言之，由于它们 全部被包含在丢弃血浆之中，因此丢弃血浆（血浆置换）也 就等于清除了致病因子。 血浆置换的作用机制还有非特异性的一面，这也是不可 忽视的，例如在一些情况下，血浆置换的治疗作用不可能与 减少了非特异性的炎性介质有关，如补体和纤维蛋白原，甚 至它的一些疗效可能与尚不清楚因子的减少有关。有一项实 验报道证明，在血浆置换后脾对自体热变性细胞的清除能力 有增加，说明这种疗法能改善一些疾病的网状内皮系统功 能。 血浆置换的适应征血浆置换的适应征 据文献报道，血浆置换可用于治疗许多种疾病，随着临 床应用的普及，其应用的范围越来越广。常见的疾病包括肾 小球基底膜抗体肾炎、免疫复合物肾炎、坏死性血管炎肾损 害、狼疮性肾炎、血液粘滞性过高综合征、重症肌无力、急 3 3 性格林巴利综合征、肾移植排异反应等。 肾脏疾病 是血浆置换目前临床上应用最多的领域，其主要通过去 除血浆内的循环性致病物质，这些致病性因子包括：血循环 自身抗体（如抗肾小球基膜抗体、抗 DNA 抗体、C3肾炎因子 等） 、循环免疫复合物（CIC） 、游离抗原和肾脏的原位免疫 复合物的抗体等，从而达到控制疾病的目的。 肺出血肾炎综合征 又称抗肾小球基底膜（ GBM）抗体介导的肾炎。本病主 要是由于自身抗体-抗肾小球基膜抗体介导的肾脏损害及其 他器官损害（如肺脏） 。其临床主要表现为肾功能的急剧下 降。约 70%的抗 GBM 肾炎患者伴有肺出血。既往的报道表明， 本病的预后极差，许多学者报道应用血浆置换（1 次/d）联 合药物治疗（环磷酰胺、硫唑嘌呤和强的松等），取得了较 好的疗效。此外，经血浆置换治疗后，约 90%的病人肺出血 停止，循环中的抗 GBM 抗体亦约 2 周左右消失。 免疫复合物介导的急进性肾炎 为免疫复合物介导的急剧进展性肾炎。主要表现为肾功 能的急剧减退，并常伴有全身性疾病如坏死性血管炎、 Wegener 肉芽肿等。许多研究表明，非抗 GBM 的急进性肾炎 患者，如早期采用血浆置换治疗，可望取得较好的疗效。 其他原发性肾小球肾炎 对于免疫抑制剂等治疗效果均不理想的 IgA 肾病、紫癜 性肾炎、膜增生性肾小球肾炎均有应用血浆置换治疗的报 道。血浆置换治疗在部分病人取得了一定的效果。特别是膜 增生性肾炎Ⅱ型，此型肾炎对细胞毒药物效果不明显，并容 易缓慢进展致终末期肾衰。有学者报道，血浆置换对于此型 病人有较好的疗效。 狼疮性肾炎 应用血浆置换治疗狼疮性肾炎的目的主要在于去除患 者血液中的自身抗体（如抗 DNA 抗体）和循环免疫复合物。 1976 年 Jones 首先报道了血浆置换治疗狼疮性肾炎，此后， 许多学者进行了临床对照观察。一些学者通过随机对照研究 后认为，血浆置换对于狼疮性肾炎无明显治疗效果。尽管如 此，大多数国内外学者认为对于伴有新月体形成的狼疮性肾 炎患者，出现进行性的肾脏损害或肾外器官的损害，如白细 胞和血小板减少，而使用大剂量激素或细胞毒药物难以控制 的活动的狼疮性肾炎患者，应考虑行血浆置换治疗。 溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜 溶血性尿毒症综合征 （hemolyticuremic syndrome， HUS） 和血栓性血小板减少性紫癜 （thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）的病因尚不清楚。临床主要表现为进行性肾 功能损害并伴有溶血性贫血和血小板减少，可伴有神经系统 症状和发热。 本病的死亡率较高， 其治疗方法就是血浆置换、 输注冷冻的新鲜血浆、同时加用抗血小板的药物和（或）肾 上腺皮质激素。多数学者认为，一经确诊，应立即采用上述 措施，可取得较好疗效。 肾移植病人 对于肾移植病人，血浆置换主要是以下几方面的治疗： 肾移植前去除受体内的淋巴细胞毒抗体。由于部分病人 肾移植前输血或以前做过器官移植手术等原因，其体内存在 着针对多种 HLA 抗原的淋巴细胞毒抗体、导致部分病人肾移 植后超急性排异反应的产生。血浆置换并合用免疫抑制药物 可去除受体内的淋巴细胞毒抗体，抑制淋巴毒抗体的生成。 肾移植后的排斥反应。血浆置换可用于治疗肾移植后的 急性和曼性排斥反应。Gurland 等报道 214 例急性排斥反应 病者，127 例（59%）有明显效果，26 例慢性排斥反应病者 中，5 例有效。而一组对照研究表明，急性排斥反应病者应 用血浆置换治疗，其有效率为 61%，而应用常规抗排斥药物 组为 51%。在一组前瞻性的随机对照研究中，其 4 年的存活 率明显高于常规抗排斥反应治疗组。上述结果表明，血浆置 换对于急性或慢性排斥反应均有一定疗效，但要作为一种常 规的疗法，尚需更多的研究。 肾移植后复发肾小球疾病的治疗。有学者应用血浆置换 治疗 5 例肾移植后复发肾小球疾病的病者，结果 3 例病人的 蛋白尿和肾功能明显改善。 神经系统疾病 在血浆置换治疗的疾病中，神经系统疾病占第二位。 重症肌无力（MG） 目前已经证实 MG 是由于机体循环中存在针对抗骨骼肌 乙酰胆碱能受体的自身抗体（ AChR）而导致的神经-肌肉间 传递障碍，导致肌肉收缩功能的障碍。血浆置换可去除血浆 中的这种自身抗体，导致血浆中 AchR 自身抗体滴度的明显 降低，临床症状迅速好转。在出现肌无力危象时的重症患者 应用血浆置换积极治疗，同时加用免