营养系列量表

附件一：患者一般情况调查表附件一：患者一般情况调查表 编号编号日期日期 请根据您的个人情况，在最适合您情况的内容前面打勾，或在横线上填写相应内容。 您提供的信息，我们将绝对保密。 1、 姓名 2、 性别：① 男② 女 3、 年龄：岁 4、 民族：族 5、 婚姻状况：① 未婚② 已婚 ③ 离异④ 丧偶 6、 最高教育程度： ①未上过学② 小学③ 初中 ④ 高中或中专⑤ 大学或以上 7、 联系电话： 8、 QQ 号或微信号： 9、 习惯睡觉时间： ① 19:00 以后② 20:00 以后③ 21:00 以后 ④ 22:00 以后⑤ 23:00 以后 10、家庭住址： 以以下下条条目目由由责责任任护护士士填填写写 11、疾病诊断： 12、手术方式： 13、临床分期： 14、病理结果： 15、是否做基因检测：① 是结果 ② 否 16、刀口愈合情况: ①一期愈合②二期愈合③三期愈合 17、营养状况：① 良好② 一般③ 差 18、自理能力：① 不能自理② 部分自理③ 完全自理 19、心理状态：① 良好② 焦虑③ 抑郁④ 恐惧 20、家庭经济状况：① 好② 一般③ 差 21、家庭支持：① 好② 一般③ 差 22、疼痛分级：① 0 级② I 级③ II 级④ III 级 23、出院时间： 24、疾病转归：① 治愈② 好转③ 自动出院 25、出院后照顾者：① 独居② 与家人居住 26、门诊复诊时间： 叮叮小文库 附件二：住院病人营养风险筛查表附件二：住院病人营养风险筛查表 病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄： ( (一一) )营养受损评分营养受损评分小结：小结：分分 项目 BMI 是否评分评分标准 10分） 否是评分 1 2 3 注：（1）对于符合上述列出的明确诊断者，则无需评价下表。 （2）对于不符合上述列出的明确诊断者，请参考下表标准，依照调查者的理解进行分析。 疾病程度严重 轻度 慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白 质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。 中度 患者需要卧床，如大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍 可以通过人工营养得到恢复。 重度 患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠 外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质 分解和氮丢失明显减少。 否 是 评分 1 2 3 注：小结得分取表中相应的评分值； 若以上项目均不符合疾病营养需要量程度者， 小结得分 为 0 分。 （三）年龄评分（三）年龄评分 评分标准：年龄70 岁（0 分）；年龄≥ 70 岁（1 分） （四）营养风险总评分：（四）营养风险总评分：分（营养状态受损评分分（营养状态受损评分+ +疾病严重程度评分疾病严重程度评分+ +年龄评分）年龄评分） 结果判断：结果判断： （1） 营养风险总评分≥3 分：患者处于营养风险，制定一般性营养支持计划； （2） 营养风险总评分＜3 分：每 2 周复查营养风险筛查。 调查者：调查日期： 2 叮叮小文库 附件三：病人提供的主观整体营养状况评量表附件三：病人提供的主观整体营养状况评量表 Scored Patient-Generated Subjective GlobalScored Patient-Generated Subjective Global AssessmentAssessment（（PG-SGAPG-SGA）） PG-SGAPG-SGA 病史问卷表病史问卷表 Pg-SGA 设计中的 Box1-4 由病人来完成，其中 Box1 和 3 的积分 为每项得分的累加，Box2 和 4 的积分基于病人核查所得的最高分。 1.体重（见工作表 1） 我现在的体重是kg. 我的身高是m. 1 个月前我的体重是kg. 6 个月前我的体重是kg. 最近 2 周内我的体重： 下降 （1） 无改变 （0） 增加 （0） Box1 评分： 3.症状 最近 2 周我存在以下问题影响我的饭量 没有饮食问题 （0） 无食欲，不想吃饭 （3） 恶心 （1） 呕吐 （3） 便秘 （1） 腹泻 （3） 口腔疼痛 （2） 口腔干燥 （1） 味觉异常或无 （1） 食物气味干扰 （1） 吞咽障碍 （2） 早饱 （1） 疼痛：部位？ （3） 其他** （1） **例如： 情绪低落， 金牙或牙齿问题 Box3 评分： 2.膳食摄入（饭量） 与我的正常饮食相比，上个月的饭量： 无改变 （0） 大于平常 （0） 小于平常 （1） 我现在的进食： 普食但少于正常饭量 （1） 固体食物很少 （2） 流食 （3） 仅为营养添加剂 （4） 各种食物都很少 （5） 仅依赖管饲或静脉营养 （6） Box 2 评分： 4.活动和功能 上个月我的总体活动情况是： 正常，无限制（0） 与平常相比稍差，但尚能正常活动（1） 多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时 间不超过 12 小时（2） 活动很少，一天多数时间卧床或坐着 （3） 卧床不起，很少下床（3） Box 4 评分： 3 叮叮小文库 Box 1-4 的合计评分（A）： 5.疾病及其与营养需求的关系（见工作表 2） 所有相关诊断（详细说明）： 原发疾病分期：IIIIIIIV其他 年龄 评分（B）： 6.代谢需要量（见工作表 3） 评分（C）： 7.体格检查（见工作表 4） 评分（D）： 总体评量（见工作表 2） A 级营养良好 B 级中度或可疑营养不良 C 级严重营养不良 PG-SGA 总评分 评分 A+B+C+D 病人姓名：年龄：住院号：临床医生签名：记录日期： 营养支持的推介方案： 根据PG-SGA总评分确定相应的营养干预措施，其中包括对病人及家 属的教育指导、针对症状的治疗手段如药物干预、恰当的营养支持。 0-1此时无需干预，常规定期进行营养状况评分 2-3由营养师、护士或临床医生对病人及家属教育指导，并针对 症状和实验室检查进行恰当的药物干预 4-8需要营养干预及针对症状的治疗手段 ≥9迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持 4 叮叮小文库 附件四：患者术后营养管理评价指标记录表附件四：患者术后营养管理评价指标记录表 病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄： 疾病诊断： 手术方式： 返回病房时间： 出院时间： 1.体验指标： 患者术后饥饿感：①无②轻度③中度④重度 患者术后口渴感：①无②轻度③中度④重度 患者术后咽喉不适感：①无②轻度③中度④重度 2.康复指标： 平均住院日： 首次排气时间：（小时） 随访复查时间： 3.实验室指标： 出院前一天血清白蛋白水平：g/L 4.并发症指标： 患者术后 24 小时是否发生恶心、呕吐：是否 护士签名： 记录日期：年月日 5 叮叮小文库 附件五：护理服务质量满意度调查表附件五：护理服务质量满意度调查表 住院患者护理服务满意度调查表住院患者护理服务满意度调查表 尊敬的病友/家属:您好! 为了深入贯彻落实卫生部以“夯实基础护理、提供满意服务”优质护理服务 示范工程活动，不断完善和提高护理服务质量，请您对我们的工作给予客观、真 实的评价，非常感谢您的支持与配合！请您在所选择的项目上打“√”。 基本满 满意不满意 意项目 5 分4 分1 分 1、当您入院来到病房时，护士是否对您热情