自动扶梯安装、改造、重大维修自检报告2020版

报告编号：161 自动扶梯与自动人行道自动扶梯与自动人行道 使用单位名称： 设 备 代 码： 设 备 品 种： 设 备 类 别： 设 备 型 式： 施 工 类 别： 自 检 日 期： 施工自检报告施工自检报告 xxx 有限公司 331 ■自动扶梯□自动人行道 自动扶梯与自动人行道 ■室内普通型室内公共交通型 □室外普通型□室外公共交通型 ■安装□改造□重大修理 xxxxxxxx 有限公司有限公司 注注意意事事项项 1、本自检报告依据TSGT7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则— —自动扶梯与自动人行道》 （含第 1、 2、 3 号修改单） 及TSGT5002-2017 《电梯维护保养规则》，适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、 重大修理施工自检； 2、安装自检项目按本报告序号 1 到 55 项目进行检验；改造或重大修 理的自动扶梯与自动人行道自检按改造或重大修理涉及的有关项目、 本报告有“▲”的项目及序号 56 至 57 项目进行自检； 3、★项为对于允许按照 GB 16899-1997 及更早标准生产的自动扶梯 与自动人行道，可以不检查的项目； 4、符号表示： “√”表示“符合” ； “×”表示“不符合” ； “/” 表示“无此项” ；检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该 填“√”或“×” ；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时 有定性要求的，还要填“√”或“×” ；无此要求的，自检结果栏应 该填“/” ； 结论栏只能填“合格” 、 “不合格” 、 “/” ，定性要 求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格” 。 自动扶梯与自动人行道施工自检报告自动扶梯与自动人行道施工自检报告 制造单位名称 最近一次改造单位 产品编号 施工单位 许可证明文件编号 安装地点 维护保养单位 安全管理人员 或联系人 设备 技术 参数 及 设备 基本 信息 名义速度 倾 斜 角 提升高度 驱动主机 编号 xxxx 电梯有限公司 / 1612 TSxxxxx 重庆 xxxxx xxxxxxxxxxx 电梯有限公司 张三 0.5 m/s 30° 6 m 20 制造日期 最近一次改造日期 型号 单位内编号 使用登记证编号 应急救援电话 联系电话 名义宽度 输送能力 使用区长度 控制柜编号 2020年05月06日 / ES 1# / 131111111 1555555555 1000 mm 6000 P/h / m 1610 检验仪器设备钳型电流表、绝缘电阻仪、转速表、游标卡尺、钢直尺、卷尺、塞尺、照度计等 该电梯经自检，符合 TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动 自检结论 扶梯与自动人行道》 （含第 1、2、3 号修改单） 、TSG T5002-2017《电梯维护保养 规则》和该梯使用维护说明书的相关要求，运行正常，结论：合 合 格格。 自检员签字： 整机制造单位确认结论：合 格 批准人签字： 年月日 （施工单位公章或检验专用章） 年月日 (整机制造单位公章或检验专用章) 序 号 检验项目及其内容 制造单位提供了以下用中文描述的随机文件 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自 动扶梯与自动人行道的相应参数； (2) 自动扶梯或者自动人行道整机型式试验证书， 其参数范围和配置表适用于受检自动扶梯或者自 动人行道； (3) 产品质量证明文件， 注有制造许可证明文件编 号、产品编号、主要技术参数，含有电子元件的安 全电路(如果有)、 可编程电子安全相关系统 (如果 有)、驱动主机、控制柜的型号和编号，以及梯级 或者踏板等承载面板、梯级(踏板)链的型号，并且 在证明文件上有自动扶梯与自动人行道整机制造 单位的公章或者检验专用章以及制造日期； (4)含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电 子安全相关系统(如果有)、 梯级或者踏板等承载面 板、驱动主机、控制柜、梯级(踏板)链的型式试验 证书；对于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化玻 璃的证明； (5)电气原理图， 包括动力电路、 连接电气安全装置的 电路； (6) 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养 和应急救援等方面操作说明的内容 自检结果结论 √合格 √合格 √合格 1 1.1 制造 资料 A √合格 √ √ 合格 合格 上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验专用章； 对于进口自动扶 梯和自动人行道，则应当加盖国内代理商的公章 1技术 资料 安装单位提供了下述资料 (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆 盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数； (2)施工方案，审批手续齐全； (3)用于安装该自动扶梯或者自动人行道的驱动 站、转向站及总体布置图或者土建工程勘测图，有 安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专 用章，表明其出入口、高度等满足安全要求； 1.2 安装 资料 A （4）施工过程记录和由整机制造单位出具或者确 认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整， 施工和验收手续齐全； (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时） ，履 行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程 序； (6)安装质量证明文件，包括自动扶梯与自动人行 道安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品 出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位 公章或者检验专用章以及竣工日期 上述文件如为复印件则应当经安装单位加盖公章或者检验专用章 √合格 // √合格 √合格 √ √ 合格 合格 2 序 号 检验项目及其内容自检结果结论 改造或者重大修理单位应提供了以下改造或者重大修理资料： (1)改造或者修理许可证和改造或者重大修理告知 书， 许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯和自动人 行道的相应参数； (2)改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工 方案的审批手续齐全； (3) 加装或者更换的安全保护装置或者主要部件 1.3 改造 或 重大 维修 资料 A 产品质量证明文件、型式试验证书； (4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员 证； (5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐 全、内容完整，施工和验收手续齐全； （6）改造后的整梯合格证或者重大修理质量证明 文件， 包括自动扶梯或自动人行道的改造或者重大 修理合同编号、 改造或者重大修理单位的施工许可 证编号、自动扶梯与自动人行道使用登记编号、主 要技术参数等内容， 并且有改造或者重大修理单位 的公章或者检验专用章以及竣工日期 上述文件如为复印件则应当经改造或者重大修理单位加盖公章或者检验专用章 使用单位应提供以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符；// // // // // // 3 // 4 ▲1.4 使用 资料 B (2)安全技术档案，至少包括 1.1、1.2、1.3 所述 文件资料[1.3 的(4)项除外）]，以及监督检验报 告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日 常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运 行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已 经完成安装、改造或重大修理的，1.1、1.2、1.3 项所述文件资料如有缺陷， 应当由使用单位联系相 关单位予以完善， 可不作为本项审核结论的否决内 容） ；