胆囊结石临床路径

胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径 一、一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10︰ K80.1） 行腹腔镜胆囊切除术（ICD－9－CM51.23） （二）诊断依据： 根据《外科学》（8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生 出版社 2005 年 8 月第 1 版） 1.病史：右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰腺炎； 2.辅助检查：腹部超声证实胆囊结石；必要时MRCP。 （三）选择治疗方案的依据： 根据《外科学》（8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生 出版社 2005 年 8 月第 1 版），根据《临床诊疗指南-普通外科分册》 （人民卫生出版社，2006 年，第 1 版） 、全国高等学校教材《外科学》 （人民卫生出版社，2008 年，第 7 版） 。 1.明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者； 2.无明确手术禁忌证； 3.征得患者及家属的同意。 （四）标准住院日为 ≤7天 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合 ICD10︰K80.1 胆囊结石伴慢性胆囊炎疾 病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时， 但在住院期间不需要特殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估） 2 天 . 所必须的检查项目： 1．血（尿、便）常规、血生化、感染性疾病筛查、凝血功能； 2．胸片、心电图，超声心动图、肺功能和血气分析（老年人或 既往有相关病史者）等； 3．腹部超声；必要时 MRCP； 4．有内科疾病者及时请相关科室会诊。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机： 应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》 （卫办医政发〔2009〕38 号）执行。 1.预防性抗菌药物应用：建议使用第二代头孢菌素，有反复感染 史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者， 可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.预防性用药时间为术前 30 分钟； 3.手术超过 3 小时加用 1 次； 4.术后 72 小时内停止使用抗菌药物。 （八）手术日为入院第 ≤ 3 天 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术内固定物：不可吸收性钛夹或可吸收性生物夹； 3.术中用药：麻醉常规用药等； 4.输血：视术中情况而定。 5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰 冻病理学检查。 . （九）术后住院恢复 ≤ 4 天 1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发〔2004〕285 号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌 药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、 肠球菌 属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。 3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。 4.术后饮食指导。 （十）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 1.无明显腹痛，发热； 2 切口愈合好，无感染； 3.没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。 （十一）有无变异及原因分析： 1.围手术期并发症：胆管损伤、胆漏、腹腔出血、感染、切口感 染等造成住院日延长和费用增加； 2.内科合并症：部分患者常常存在很多内科合并症，如：脑血管 或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要治 疗，从而延长治疗时间和增加住院费用； 3.节假日：术前患者如住院后赶上节假日，使手术推迟，延长住 院时间，增加费用。 . 二、胆囊结石合并慢性胆囊炎临床路径表单 适用对象：第一诊断第一诊断为胆囊结石合并慢性胆囊炎（ICD-10: K80.1） 行腹腔镜胆囊切除术(ICD-9-CM:51.23) 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7 天 时间时间住院第 1 天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 开化验单以及检查单 □ 上级医师查房 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 住院第 2 天 （术前准备日） □ 手术医嘱 □ 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 □ 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、 术中注意事项等） □ 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注 意事项 □ 签署手术知情同意书（含标本处置） 、自费用品 协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 长期医嘱：长期医嘱： □ 外科二或三级护理常规 □ 患者既往基础用药 □ 治疗性使用抗菌药物 临时医嘱：临时医嘱： □ 术前医嘱： □ 常规准备明日在气管内插管全身麻醉下或硬膜 外麻醉下行胆囊切除 □ 备皮 □ 药物过敏试验 □ 术前禁食 4-6 小时，禁饮 2-4 小时 □ 必要时行肠道准备(清洁肠道、抗菌药物) □ 麻醉前用药 □ 术前留置胃管和尿管 □ 术中特殊用药病房带药 （如抗菌药物、 胰岛素等） □ 备血 □ 静脉采血 □ 健康教育、服药指导 □ 饮食：术前禁食禁饮 □ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 □ 告知患者及家属术前流程及注意事项 □ 备皮、配血、胃肠道准备等 □ 术前手术物品准备 □ 促进睡眠（环境、药物） □ 心理支持 □无□有，原因： 1. 2. 大夜班白班小夜班大夜班 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： □ 外科二或三级护理常规 □ 患者既往基础用药 临时医嘱：临时医嘱： □ 血常规+血型、尿常规、大便常规 □ 凝血功能、 血电解质、 肝功能、 肾功能、 感染性疾病筛查 □ 心电图、胸片 □ 腹部 B 超 □ 必要时上腹部 CT 平扫+增强 □ 必要时行血气分析、肺功能、超声心动 图 □ 治疗性使用抗菌药物 □ 入院介绍 □ 入院评估 □ 健康教育 主要主要 □ 服药指导 护理护理 □ 活动指导 工作工作 □ 饮食指导：禁食禁饮 □ 静脉采血 □ 患者相关检查配合的指导 □ 心理支持 病情病情 □无□有，原因： 变异变异 1. 记录记录 2. 护士护士 签名签名 白班小夜班 . 医师医师 签名签名 住院第 3 天（手术日） 时间时间 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 术前与术中 □ 送患者入手术室 □ 麻醉准备， 监测生命 体征 □ 手术 □ 保持各引流管通畅 □ 解剖标本， 送病理检 查 长期医嘱：长期医嘱： □ 急性胆囊炎常规护 理 □ 一级护理 □ 禁食 临时医嘱：临时医嘱： □ 术前 0.5 小时使用 抗菌药物 □ 液体治疗 □ 相应治疗（视情况） 术后 □ 麻醉医师完成麻醉记录 □ 完成术后首次病程记录 □ 完成手术记录 □ 向患者及家属说明手术情况 住院第 4 天 （术后第 1 日） □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 观察引流量和性状 □ 检查手术伤口，更换敷料 □ 分析实验室检验结果 □ 维持水电解质平衡 □ 住院医师完成常规病程记录 长期医嘱：长期医嘱： （参见左列） □ 患者既往基础用药 □ 肠外营养治疗 临时医嘱：临时医嘱： □ 液体治疗及纠正水电解质失 衡 □ 更换手术伤口敷料 □ 必要时测定中