病案首填表说明

医疗机构 云南省残疾人康复中心 （组织机构代码： 43120661—7 ） 医疗付费方式：□ 住住 院院 病病 案案 首首 页页 健康卡号：第次住院病案号： 姓名姓名性别性别□ 1.男 2.女出生日期出生日期年月日年龄年龄国籍国籍 （年龄不足 1 周岁的） 年龄年龄月新生儿出生体重新生儿出生体重克新生儿入院体重新生儿入院体重克 出生地出生地省（区、市）市县籍贯籍贯省（区、市）市民族民族 身份证号身份证号职业职业婚姻婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址现住址省（区、市）市县电话电话邮编邮编 户口地址户口地址省（区、市）市县邮编邮编 工作单位及地址工作单位及地址单位电话单位电话邮编邮编 联系人姓名联系人姓名关系关系地址地址电话电话 入院途径入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间入院时间年月日时入院科别入院科别病房病房转科科别转科科别 出院时间出院时间年月日时出院科别出院科别病房病房实际住院实际住院天天 门（急）诊诊断门（急）诊诊断疾病编码疾病编码 出院诊断出院诊断 主要诊断：主要诊断： 其他诊断：其他诊断： 疾病编码疾病编码 入院入院 病情病情 出院诊断出院诊断 其他诊断：其他诊断： 疾病编码疾病编码 入院入院 病情病情 入院病情：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因疾病编码疾病编码 病理诊断：病理诊断：疾病编码疾病编码 病理号病理号 药物过敏药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 血型血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查RhRh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任科主任主主任任（（副副主主任任））医医师师主治医师主治医师住院医师住院医师 责任护士责任护士进修医师进修医师实习医师实习医师编码员编码员 病病案案质质量量 □1.甲2.乙3.丙质质控控医医师师质质控控护护士士 期年月日 手术及手术及手术及手术及 操作编码操作编码操作日期操作日期 手术手术 级别级别 手术及操作名称手术及操作名称 手术及操作医师手术及操作医师 术者术者Ⅰ助Ⅰ助Ⅱ助Ⅱ助 切口愈切口愈 麻醉方式麻醉方式麻醉医师麻醉医师 合等级合等级 / / / / / / / / 离院方式离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他 是否有出院 31 天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前天小时分钟入院后天小时分钟 住院费用（元）：总费用住院费用（元）：总费用_ __ _（自付金额：） 1.1.综合医疗服务类：综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费： （4）其他费用： 2.2.诊断类：诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.3.治疗类：治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：） （10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：） 4.4.康复类：康复类：（11）康复费： 5.5.中医类：中医类：（12）中医治疗费： 6.6.西药类：西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：） 7.7.中药类：中药类：（14）中成药费：（15）中草药费： 8.8.血液和血液制品类：血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费： 9.9.耗材类：耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.10.其他类：其他类：（24）其他费： 说明：说明： （一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困 救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 2 附件 2 住院病案首页部分项目填写说明住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的 项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于 修订下发住院病案首页的通知》 （卫医发〔2001〕286 号）执 行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名 或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当 阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-” 。如：联 系人没有电话，在电话处填写“-” 。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前 按照全国统一的 ICD-10 编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部 门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一） “医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名 称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组 织机构代码目前按照 WS218-2002 卫生机构（组织）分类与 代码标准填写，代码由 8 位本体代码、连字符和 1 位检验码 3 组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救 助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保 险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿 拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保 险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民 健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地 区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四） “第 N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的 次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯 一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当 使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日 历计算的历法年龄。年龄满 1 周岁的，以实足年龄的相应整 数填写；年龄不足 1 周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以 分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分 母为 30，分子为不足1 个月的天数，如“ 2 儿实足年龄为 2 个月又 15 天。 （七）从出生到 28 天为新生儿期。出生日为第 0 天。 4 15 30 月”代表患 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患 儿应当填写“新生儿出生体重” 、 “新生儿入院体重” 。新生 儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要 求精确到 10 克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量， 要求精确到 10 克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法 采集者外，住院患者入院时要如实填写 18 位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代 码》 （GB/T2261.4）要求填