病历范文
希望对您有帮助,谢谢 病历范文病历范文 导读:导读:本文是关于病历范文的文章,如果觉得很不错,欢迎点 评和分享! 【篇一:病历范文】 1)一般项目: 籍贯(须写明省、市或县别) 入院日期:急症或重症应注明时刻。均应填年月日 病情陈述者:填“患者”;如系旁人代述,应说明可靠程度。 2)主诉 电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。 以下小标题 如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。 患者入院的主要病状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应 注明小时数)如“持续发热 6 天,全身红色斑丘疹 3 天”。 不宜用诊断或检验结果代替症状。 主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇 空腹痛 1 年,柏油样黑便 1 天”;“尿频、尿急 3 小时”。 3)现病史 将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、 每一重要症状发生的时日,及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的 阴性症状亦须记载 (以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容) 。 在描述症状中, 应围绕重点并求得系统, 如描写疼痛应阐明部位、 希望对您有帮助,谢谢 时间、性质、程度与其他相关因素,以及治疗的影响等。 按系统询问伴随的症状,以免遗漏。 过去检查及治疗情况。 对意外事件、 自杀或被杀等经过详情与病况有关者, 应力求客观、 如实记载,不得加以主观评论或揣测。 与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者,应另段叙述。 4)过去史 一般健康状况强壮或虚弱。 急性传染病史按时间先后顺序。 记载其疾病发生时间, 治疗结果, 有无并发症。如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传 染病记载于此项中,以备参考,如患带状疱疹,应询有无水痘病史。 曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。 按系统询问有关疾病包括五官、 呼吸系统、 循环系统、 消化系统、 泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统(肌肉、骨骼、 关节) ,外伤、手术史,中毒及药物等过敏史。 过敏药物名称在书写时加黑,加字符边框。电子病历打印后,医 生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏, 写为“对青霉素过敏” 5)个人史 出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区, 注明迁涉 年月,并应注明具体疫源或水源,如有无血吸早虫病疫水接触史。 生活及习惯包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。 希望对您有帮助,谢谢 过去及目前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、 兵种或 工种、职务,有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。 月经史自月经初潮至现在情况, 每次经期相隔日数,每次持续日 数,闭经年龄,可用下列的简单方式表示: 初潮年龄每次行经日数经期相隔日数闭经年龄或 初潮年龄(每次行经日数)/(经期相隔日数)闭经年龄或用语 言描述 例如:163~430~3248 或 电子病历可用语言描述或下面格式 “16Y,(3~5D)/(30~32D) ,48Y 或 1999,8,23。” 并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其性状,末 次月经日期。 婚姻状况及生产史何时结婚,配偶健康情况,如已死亡,述明死 亡原因及年份,生产正常否,有无早产或流产、节育、绝育史。 冶游史对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者,均应询问有无不 洁性交史。 6)家族史 父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡,记明死亡 原因。 遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时, 应询问家族中有无相似 患者。 注:再次入院的过去史,个人史及家族史等,如无特殊,则可从 希望对您有帮助,谢谢 简。 7)体格检查 一般状况体温、脉搏、脉象、呼吸(次数、深浅) 、血压、身高 及体重(必要时) ;发育(正常、异常、欠佳) ;营养(良好、中等、 欠佳、消瘦、肥胖) ;体位和姿势 (如屈曲位、 斜坡卧位等) ,面色(如 红润、晦暗等) ;表情(焦虑、痛苦、慢性病容) ;神志(清晰、嗜睡、 半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否) ,检查 时合作否等。 皮肤色泽(正常、潮红、 发绀、黄染、苍白) ,弹性, 有无水肿、 出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节; 并明确记述其部位、大小及程度等。 淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大,应注明部位(颌下、耳后、 颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等) 、大小、数目、硬度、有无压痛 及粘连;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。 头部 头颅:大小,形状,毛发分布,有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。 眼: 眼裂大小, 眼睑及眼球运动, 角膜, 结膜, 巩膜, 瞳孔大小、 形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应,视力(粗测) ,必要时 眼底检查。 耳:耳廓有无畸形,外耳道有无分泌物,乳突有无压痛,粗测听 力。 鼻: 有无畸形、 阻塞、 分泌物, 鼻中隔有无异常, 嗅觉有无障碍, 希望对您有帮助,谢谢 鼻窦有无压痛。 口腔: 呼气气味, 口唇色泽, 有无疱疹、 微血管搏动、 口角破裂; 牙齿有无龋病、 动摇、 缺损、 镶补等及其位置, 如龋病上下左右 558, 缺损 4+,(电子病历可用语言描述) 。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、 色素沉着; 舌苔、 舌质、 伸舌时有无偏位及震颤; 口腔粘膜有无出疹、 溃疡、假膜或色素沉着;扁桃体大小,有无充血、水肿及分泌物,咽 部有无充血、发疹、分泌物,咽部反射,软腭运动情况,腭垂(悬雍 垂)是否居中,吞咽正常否。 颈部是否对称, 运动有无受限, 有无强直, 有无压痛、 异常搏动、 静脉怒张、 肿块, 气管正中否。 甲状腺形态、 大小、 硬度、 有无结节、 震颤、压痛、杂音等。 胸部胸廓形状,是否对称,肋间饱满或凹陷,运动程度,弓角大 小,胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无 压痛、凹陷等异常。乳房情况(大小、有无红肿、压痛,肿块形态、 大小及硬度等) 。 肺脏 视诊:呼吸类型、快慢、深浅,两侧呼吸运动对称否。 触诊:语音震颤两侧是否相等,有无摩擦感。 叩诊:反响(正常、浊音、实音、鼓音) ,肺下界位置及呼吸移 动度。 听诊:注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音) 及其强度(正常、减低、增强、消失) ,语音传导,有无摩擦音、哮 希望对您有帮助,谢谢 鸣音、干口罗音与湿口罗音。 注:阳性体征,应按物理诊断学体表划线座标部位描述。 心脏 视诊:心尖搏动的位置,范围,心前区有无异常搏动及膨隆。 触诊: 心尖搏动最强部位, 有无抬举性冲动, 有无震颤或摩擦感, 其出现的部位,时间和强度。 叩诊:左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米( cm)数记载,, 心左界如超出锁骨中线,则应以厘米(cm)数记载超出的距离。 ———————————————— 右 cm 肋间左 cm ———————————————— 2II2 2III3 3IV4.5 V7 _____________________________ 听诊:心率及心律,如节律不整,应同时计数心率及脉率。各瓣 膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音,比较主 动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。 有无发音, 应注意杂音发生的时间、 强度、性质、何处最响、向何处传导等,有无心包摩擦音。 腹部 视诊:呼吸运动情况,腹壁是否对称,有无凹陷、膨隆、静脉曲 希望对您有帮