放射科质量与安全管理

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 目录 一、 二、 三、 四、 五、 六、 七、 八、 九、 十、 十一、 放射科质量与安全管理小组工作制度 放射科质量与安全管理小组职责 放射科质量与安全小组成员名单 放射科质量与安全管理工作方案 放射科质量与安全教育、培训计划 放射科影像诊断医疗质量管理制度 放射科影像诊断医疗质量管理目标及实施细则 放射科放疗室质量与安全管理小组工作制度 放射科放疗室质量与安全管理小组职责 放射科放疗室质量与安全小组成员名单 放射科放疗室医疗质量管理目标及实施细则 （一） 放射科放射治疗医疗质量管理目标 （二） 放射治疗质量控制标准 1、 房屋的基本要求 2、 放射治疗及配置设备的基本要求 3、 放疗医技人员的基本要求 （三） 科室管理制度 1、 临床治疗方面 2、 放射治疗设备方面 （四） 放射治疗中各重要环节的要求 （五） 附表：放射治疗质量控制指标 1、 治疗机、模拟定位机的机械和几何性能的要求及检查频数 1 页脚内容 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 2、 照射野特性和与灯光野符合性 3、 剂量仪及测量水箱(带扫描装置)的允许精度和检查频数 页脚内容2 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 一、 放射科质量与安全管理小组工作制度 一、放射科质量与安全管理团队人员由科主任和具备资质的质量控制人员组成， 科主任任组长。 二、参照国家、军队法律法规，行业规范和医院的相关制度制定放射科质量与安 全管理核心制度。工作人员岗位职责、操作规范、诊疗指南与质量安全指标。 三、放射科医疗质量与安全管理小组监督上述制度、职责、规范的落实。 四、强化科内人员基础理论、基本知识、基本技能的培训与考核。 五、定期进行放射科全员医疗质量和安全教育。牢固树立质量和安全意识，提高 放射科全员医疗质量管理与持续改进的参与能力。 六、建立医疗风险防范体制，按照规定报告医疗安全事件与隐患缺陷。 七、每月进行一次质量与安全管理团队活动，查找提出改进措施，并作出前期的 质量改进效果评价。提高放射科质量管理与持续改进能力，每次活动要有记录。 页脚内容3 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 二、 放射科质量与安全管理小组职责 一、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会 领导下开展工作，并对其负责。 二、落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。 三、建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工 作计划并组织实施。 四、定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决， 并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 五、对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。 六、负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务 水平。 七、负责制定本科室防止医疗差错事故的措施、质量与安全管理工作方案。 页脚内容4 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 三、 放射科质量与安全小组成员名单 组长： 副组长 成员： 王悦中 赵江彬 戴放 王春芳 刘铁斌 刘振永 刘锦波（质控安全员） 李岩 科室质量与安全第一负责人 科室管理方面 PET-CT治疗方面 影像诊断方面 放射治疗方面 CT、MRI扫描方面 普放摄影方面 工程维修方面 页脚内容5 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 四、 放射科质量与安全管理工作方案 质 量 要 求 一、有健全的工作制度，明确的岗位责任制，每月进行一次医疗质量和医疗 安全活动并进行记录。 二、建立健全医疗缺陷检查、登记报告制度，并对检查出的缺陷全科讨论， 订出具体防范措施。 科 中记录。室 四、各种设备有严格的操作规程和安全保障制度，认真执行医疗器械管理制安 全度，定期保养、维修、检测，使其保持良好运行状态。 管五、各项 X线检查，均由临床医师详细填写申请单，病人随到随检，值班人 理员不得脱岗。 六、凡危重病人要由临床医师陪同检查，保证安全。 三、有科周会早会制度，及时传达医院文件及会议精神，并在科室工作日志 七、凡做增强检查病人均先行过敏试验，确认无过敏反应后方可造影检查。 八、发现法定传染病，按规定进行登记并同时填写传染病报告卡，在规定时 间内送交医务处。 质 量 要 求 管 理 医 1、认真审阅 X线检查申请单正确，确定投照部位及投照位置，选用适当的疗 胶片尺寸及张数。质 2、做好划价、登记、编号工作。 量 页脚内容 投照技术 6 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 3、按 X光机操作规程开机，选择投照条件。 4、左右标记准确、日期正确、X光编号与登记相符。 胶片质量 甲级片：投照位置正确，铅号标记正确，黑白对比度好、清晰，无异物影。 甲片率≥80%。 乙级片：投照位置基本准确，未遗漏主要内容，铅号标记基本正确，黑白对 比较好。 丙级片：投照位置不正确或遗漏主要内容，左右标识错误，明显异物影，影 响诊断或不能诊断。 诊断质量 1、诊断报告及时，书写内容全面，字迹清晰、整洁，能满足临床需要。 2、70%以上可予确诊（做出定性、定量诊断） ；20%以上可基本确诊（能做出 定性并建议做相关检查，明确诊断） ；10%以下不能确诊，但能应据 X线征象 列出 2~3个可能诊断内容，并提出做相关检查或随访观察的时限。不得主观 臆断或编造 X线印象。 3、报告复写一式两份，送交病人 1份，存档 1份。 造影检查: 1、做好造影前准备工作，包括病人造影前准备和工作人员的准备工作。 2、告知病人谁做检查，大约所需时间及检查费用以及检查中可能出现的问 题。 3、严格遵照各种造影常规进行。 4、造影中及时拍片、打印，观察胶片可以达到诊断要求后主可中止造影。 页脚内容7 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 5、造影结束后，认真清洗所使用器械物品，打包消毒，及时清洁消毒造影 场所。 6、造影后急诊 30分钟、平诊 2小时做出诊断报告。 放射治疗: 1、明确适应症与禁忌症，做好病例选择。 2、填写知情同意书同意书，并由法定人员签字。 3、严格按操作流程规章制度，进行放射治疗。 4、密切观察病人放射治疗中反应，防止严重并发症或副作用。 5、认真交代放射治疗后注意事项。 页脚内容8 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 五、 放射科质量与安全教育、培训计划 教育主题 持续改进医疗质量，保障医疗安全 二、形式 季会、专家讲座、科室学习、自学等 三、内容 1、宣传教育，强化医务人员和病人的医疗质量和医疗安全意识。 2、放射技术临床应用管理、促进放射安全与管理。 四、方式 1、每天早会由科主任强调放射质量和安全工作要求。明确个人放射安全教育培 训活动的目的、意义和要求，增强紧迫感和责任感。 2、每季度组织一次放射质量与安全知识讲座。 3、放射安全小组定期召开组织会议传达放射质量和医疗安全管理的最新信息， 通报和讲评放射质量和医疗安全检查情况。 4、每位放射科人员要充分利用业余时间学习相关法律法规和规章制度，不断提 高专业技术水平，确保放射质量和安全。 五、要求 1、从事放射影像工作的医技人员，必须具备国家规定的资格条件，并经有环保 总局组织实施专业及防护知识培训，考核合格，取得放射工作资格证书后，方可从事 放射