电子病历建设总结

镇江市 XX 人民医院 电子病历系统建设总结电子病历系统建设总结 XX 科 我院积极响应上级部门加强“以电子病历为核心“的信息化建设 进程的号召，结合当前公立医院改革的形势和要求，于2012 年度大 力推行信息化建设，电子病历系统为我院本年度重点建设的项目之 一，现就有关电子病历建设方面采取的措施、做法和成效加以总结， 向上级部门汇报。 一、积极调研一、积极调研准备充分准备充分 我院于 2011 年度即开始进行电子病历的论证与参观学习， 积极 与各软件公司沟通咨询， 最终权衡再三， 决定借鉴集团龙头医院—— XX 的经验，使用“曼荼罗”公司开发的电子病历系统。2011 年底， 先行在总部病区试行了电子病历系统，在取得了一些经验和成效后， 于 2012 年度 3 月正式在全院全面推进电子病历的上线。为此，我院 主要在以下几方面做了强化： 1、宣传发动在业务培训会上，医教科、信息科向全体医 护人员阐述信息化建设的必要性和紧迫性，让各部门对信息化建 设及电子病历系统的实施有正确的认识，并积极配合各项信息化 建设的工作推进。 2、组织培训在推进电子病历之前， 医务科会同信息科组 织全院医护人员，分批次进行了电子病历系统的培训。信息科精 心组织，统筹安排，与医务科、护理部及时沟通、反馈，确认业 . 务及流程。为减少对临床运行的影响，结合临床工作特点调整培 训进度，确保每名医生都能参加培训，考核一次通过，保证全院 电子病历顺利上线。 3、技术攻关为保证电子病历系统正常推进， 信息科对原 先达信息系统数据查询服务器进行技术攻关，实现同一台服务器 实现原系统数据查询及病历质控，充分使医院现有服务器资源发 挥最大效用。 二、跟踪服务二、跟踪服务不断完善不断完善 电子病历系统全面推进后， 医教科、 信息科每天下病区进行走访， 充分了解一线人员在实际使用过程中的具体使用情况， 及时发现问题 并找出应对解决的办法。具体工作内容如下： 1、结合卫生部文件要求， 将 2012 年新版病案首页植入了 电子病历，并及时培训了临床医师，积极创造条件，实现了病案 首页的彩色打印。 2、针对不同专业的不同需求，制订了各病种的入院录、首 次病程录、医患沟通记录、麻醉记录等模版，方便医师选用。 3、为加强电子病历的质量控制，信息科继续进行技术公 关，节省资源，利用原有服务器实现了对电子病历的完成时限、 归档时限、上级审签、病历雷同等多方面的质量控制，确保了电 子病历又好又快地向前推进。 4、顺利实现 HIS 系统、LIS 系统与电子病历系统的对接， 在资源共享方面迈进了一大步，同时也更便于临床医生开展工作。 . 5、在电子病历系统首页，建成了全院的信息发布平台，确 保医院的决策及各类通知要求能以最快的速度传递到每一位员 工。 6、积极引进软件，开发电子病历系统的潜在功能， 实现了 我院抗菌药物管理的信息化建设，提高了抗菌药物专项整治的效 率与成效。 7、在医生电子病历推进的基础上， 及时跟进了护理电子病 历的运用，有效提升了开展优质护理内涵建设及护理工作效率。 三、规范管理三、规范管理提升效率提升效率 电子病历的全面实施，有效缓解了临床科室的工作压力， 提升了 工作效率。与此同时，我院也从医疗安全、医疗质量角度考虑，加强 了对电子病历的质量管理，具体工作有： 1、及时组织医护人员学习《电子病历管理规范（试行） 》 ， 《病历书写规范》 ，强化了全体医护人员规范书写病历的理念，对 电子病历的作用有正确的认识，以此来规范医疗行为，提升医疗 质量，充分发挥电子病历在医院运行管理中的作用。 2、医教科结合上级部门“对标找差、争先创优”的活动要 求，数次进行电子病历的现场督查和整改，有效提升了临床医疗 质量。 3、适时组织院内专家及时对部分病种入院录、 首次病程录 等模版的优化整改，使部分医疗文书更符合管理规范的要求。 4、医教科组织每月一次的病历质量检查， 重点监控电子病 . 历系统复制黏贴功能所带来的一些病历质量方面的缺陷，确保病 历合格率符合三级医院的要求。 5、通过电子病历质控系统，严格管理病历归档及时性。 6、适时召开临床医护人员座谈会， 及时发现电子病历系统 使用中出现的问题，及时与信息科联系，寻找应对解决的办法。 四、成效凸显四、成效凸显经验总结经验总结 目前，我院电子病历系统已运行近一年， 全院管理部门及临床科 室深切体会到了信息化建设所带来的好处。 与以往的手写病例相比，我们发现，传统病历完全不具有电子病 历的主动性和智能性，不能关联相关信息，而电子病历借助与HIS、 LIS 系统以及其他信息系统的联网，能将新补充的信息与已存在的所 有信息建立必须的联系，方便医生对患者的状态进行综合分析和诊 断，具有传统病历无法比拟的优势， 使得临床医疗工作的主动性极大 增强。 电子病历不仅可记录病历的全部内容， 还可使医护人员在阅读病 历时更加直观和全面，保证医疗信息的完整性，大大的提高了医生的 工作效率，为他们的日常工作提供了有力的支持。 电子病历系统有助 于提高医生的临床水平，从而规避医疗风险。电子病历在有关上级部 门要求的专项活动中，也发挥着重要的作用，如抗菌药物专项整治及 临床路径管理，各项数据的统计采集更为科学和客观。 电子病历字迹清楚，美观整洁，不仅使以往医生“天书”式的病 历书写成为历史，而且大大提高了办公效率，节省了医护文书书写的 . 时间， 有利于医护人员把节省的时间归还给患者， 为患者提供更科学、 高效、优质的医疗服务。 借助于电子病历系统，结合医疗服务的优化，我院的运行效率也 得到较大提升。纵观全年，预计我院门急诊人次将突破XX 万，年出 院人次将达到 XX 人次，年经济总量也将首次突破 XX 大关。 展望未来， 我院将在 2013 年度， 继续完善 “以电子病历为核心” 的信息化建设，争取在手术分级管理、 临床路径实施与管理等方面取 得实质性的突破，继续挖掘电子病历系统在管理中的潜在作用。 电子病历是医院信息管理现代化的重要标志， 是医院进入信息化 社会的重要桥梁。我们将以此为基础，继续努力，不断更新完善，借 助于信息化建设的东风，把医院管理水平提升到更高的层次。 二〇一二年十二月二十日 .