生命体征测量操作评分标准

生生命命体体征征测测量量操操作作评评分分标标准准 ( (总总 4 4 页页) ) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除 4 4、生命体征测量操作评分标准（标准分、生命体征测量操作评分标准（标准分 100100 分）分） 程程 序序 规范项目规范项目 1．仪表端庄，着装整洁。 2．双人核对医嘱、治疗单（有医嘱 时）。 3．评估： （1）评估患者病情、意识及合作程 度。 操操 （2）正确评估测量方法、部位、皮肤 作作 情况。 前前 （3）了解患者用药及基础血压情况。 准准 （4）向患者解释操作目的，取得配 备备 合。 2 2 0 0 4．洗手。 分分 5．用物准备：秒表、记录本、笔、体 温计（水银柱在 35℃以下）、血压 计、听诊器、清洁容器（放置清洁体 温针，容器内垫消毒纱布），若测肛 温备润滑剂、棉签、污染容器（放置 测温后的体温计），必要时备纸巾或 纱布。 1．携用物至患者床旁，反问式核对患 者床号、姓名，获得准确回答后，核 对床头卡（腕带）。 2．告知患者配合方法，协助患者取舒 适体位。 3．体温测量： 根据病情、年龄等因素选择测温方 操操 法： 作作 流流 （1）腋下测量：应先擦干腋窝下汗 程程 液，将体温计水银端放于患者腋窝深 6 6 处并紧贴皮肤，防止脱落。10min 后取 0 0 出读数。 分分 （2）口腔测量：将口表水银端斜放于 患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用 牙咬，用鼻呼吸，3min 后取出读数。 （3）直肠测量：患者取侧卧位或屈膝 仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端， 轻轻插入肛门 3-4cm，3min 后取出读 数，用纸巾或纱布擦试体温计。 （4）读取体温值后体温针置于污染容 器中。 2 分分 值值 评分标准评分标准 扣扣 得得 分分 分分 未评估扣 4 分，评估不全一项 6扣 1 分 未解释扣 2 分。 2一处不符合要求扣 1 分。 5 未核对扣 5 分；一处不符合要 求扣 1 分。 2未洗手扣 2 分。 5 少一件或一件不符合要求扣 1 分。 未采用反问式核对床号、姓名 扣 3 分 3 未核对床头卡（腕带）扣 2 分。 体位不舒适扣 2 分,一项不符合 6 要求扣 2 分。 1 一处不符合要求扣 1 分。 0 4．脉搏测量： （1）食指、中指、无名指指腹，用适 中的力放按于患者前臂掌侧桡动脉处 或其他浅表大动脉处诊脉。 （2）一般患者可以测量 30s，所得数 字乘 2。脉搏异常者，测量 1min；核 实后报告医生。 （3）如发现患者有心率不齐或脉搏短 绌，应由两人同时测量 1 分钟，一人 听心率，另一人测脉搏，记录为心率/ 脉率。 5．呼吸测量――一般与测脉搏同时进 行，诊脉后检查手指仍放于原处，保 持脉诊姿势： （1）观察患者的胸腹部，一起一伏为 一次呼吸，测量 30s，结果乘 2。 （2）危重患者呼吸微弱不易观察时， 用少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉 花被吹动次数，计数 1min。 6．血压测量： （1）协助患者取坐位或卧位，协助患 者露出手臂并伸直，驱尽袖带内空 气，平整地缠于患者上臂中部，松紧 以能放入一指为宜，下缘距肘窝 2- 3cm。 （2）使用台式血压计测量时，保持血 压计零点、肱动脉与心脏同一水平， 将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处 固定，充气至动脉搏动音消失，再加 压使压力升高 20～30mmHg(2.6～ 4kPa)，缓慢放气，正确判断收缩压与 舒张压，测得血压数值并记录。 （3）测量完毕，解开袖带，排尽袖带 余气，关闭血压计。 （4）使用监测仪时，根据病情设置血 压监测模式、间隔时间、报警上下 限，监测血压值并记录。 7．协助患者取舒适体位，整理床单位 及用物，致谢。 8．洗手。 9．记录。 操操 1．按消毒技术规范要求分类整理使用 作作后物品。 1 一处不符合要求扣 1 分。 0 1 一处不符合要求扣 1 分。 0 1 一处不符合要求扣 1 分。 0 2一处不符合要求扣 1 分。 1未洗手扣 1 分。 8 未记录扣 8 分，一项记录不全 或错误扣 2 分。 3一处不符合要求扣 1 分。 3 后后 2．正确指导患者： 评评 （1）告知患者测量的目的、配合方法 价价 及注意事项。 1 1（2）根据患者实际情况，可以指导患 5 5者学会正确测量方法。 分分 3．语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有 效。 4．全过程动作熟练、规范，符合操作 原则。 1．体温测量： （1）目的： ① 测量、记录患者体温。 ② 监测体温变化，分析热型及伴随症 状。 （2）注意事项： ① 为婴幼儿、意识不清或不合作患者 测温时，护士不宜离开。 ② 婴幼儿、精神异常、昏迷、不合 作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌 测量口温。 ③进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患 者应推迟 30min 后测口腔温度。 ④ 腋下有创伤、手术、炎症、腋下出 回回 汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下 答答 测温；沐浴后需待 20min 后再测腋下 问问 温度。 题题 ⑤腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死 5 5 患者不宜用直肠测温法。 分分 ⑥发现体温和病情不符时，应当复测 体温，必要时可同时采取两种不同的 测温方式作为对照。 ⑦如患者不慎咬碎体温计时，应立即 清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶延 缓汞的吸收。病情允许者可服用粗纤 维丰富的食物促使汞排泄。 2．脉搏测量： （1）目的： ① 测量患者脉搏，判断有无异常情 况。 ② 监测脉搏变化，间接了解心脏的情 况。 （2）注意事项: ① 如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等 情况，需先休息 15～20min 后测量。 ② 当脉搏细弱难以触诊时，可以用听 5 未指导扣 5 分，指导不全一处 扣 1 分。 态度、语言不符合要求各扣 1 分，沟通无效扣 2 分。 一处不符合要求酌情扣 1～2 5 分。 2 5 一项内容回答不全或回答错误 扣 0．5 分。 4 诊器听诊 1min 代替。 ③偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。 ④除桡动脉外，可测颞动脉、肱动 脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背 动脉等。 ⑥不可用拇指诊脉。 3．呼吸测量： （1）目的： ① 测量患者的呼吸频率。 ② 监测呼吸变化。 （2）注意事项： ① 呼吸的速率会受到意识的影响，测 量时不必告诉患者。 ② 如患者有紧张、剧烈运动、哭闹 等，需稳定后测量。 ③ 呼吸不规律的患者及婴儿应当测量 1min。 ④测量呼吸时宜取仰卧位。 4．血压测量： （1）目的： ① 测量、记录患者的血压 ，判断有 无异常情况。 ② 监测血压变化，间接了解循环系统 的功能状况。 （2）注意事项： ① 保持测量者视线与血压计水银柱刻 度平行。 ② 血压监测应在患者平静时进行，对 长期观察血压的患者，做到“四 定”：定时间、定部位、定体位、定 血压计。 ③测量肢体的肱动脉与心脏处于同一 水平位置，卧位时平腋中线，坐位时 平第四肋。 ④ 按照要求选择合适袖带。 ⑤若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣 服，以免影响测量结果。 ⑥偏瘫患者选择健测上臂测量。 ⑦测量前需检查血压计的有效性，定 期检测、校对血压计。 ⑧如发现血压听不清或异常时，应重 测；先驱尽袖带内空气，使汞柱降至 “0