病历书写考核评分表

病历书写考核评分表病历书写考核评分表 科室姓名总得分 考核内 容 一、主 诉 评分标准 1、 主要症状及或生病时间有错误扣1分 2、 主要症状及或生病时间有遗漏扣2分 3、 主诉叙述不符合要求扣2分（如主诉用诊断用 语，主诉过于繁琐） 1、 起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因 二、现 病史 与可能的病因扣 1-2分 2、 发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分 3、 主要症状特点未加描述或描述不清扣1-3分 4、 伴随症状不清扣 1-2分 5、 有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-3分 6、 诊疗经过叙述不全面扣 1-3分 7、 一般状况未叙述扣 1-2分 8、 现病史与主诉内容不一致扣1-3分 1、 项目有遗漏者扣 1-3分 三、其 它病史 2、 有关阴性病史未提及扣1分 3、 顺序错误扣 1分 1、 项目有遗漏扣 1-2分 四、体 检 2、 重要阳性、阴性体征遗漏各扣1-2分 3、 顺序错误扣 1分 4、 结果错误扣 1-3分 5、 重要体征特点描述不全或不确切扣1-2分 血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关 五、辅 助检查 入院主要症状（原因）与时间：一般情况：重要的既 六、病 历摘要 往史：阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣 1分，叙 述过繁、过简、语句不通顺扣1-2分 1、 主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范 七、诊 断 （如甲亢、风心病等）扣2-5分 10 5 检查遗漏或表达不正确每项扣分 5 10 5 20 应 得 分 5 扣 分 实际 得分 备注 （扣分依据） 2、 次要诊断遗漏或有错误、不规范扣1-3分 3、 诊断主要顺序错误扣 1-2分 1、 诊断依据不足扣 2-5分 八、诊 断分析 2、 未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法 扣 2-5分 3、 仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分 析与联系扣 2-5分 1、 有错误、有遗漏分别扣 1-2分 九、诊 疗计划 2、 有无实际内容空间笼统的描述扣1分 3、 针对性差扣 1-2分 1、 病程记录不及时，入院后3 天无病程记录，长期 十、病 程记录 住院病人超过一周无病程记录扣1-2分 2、 病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查 房）扣 1-2分 3、 病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化 验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情 变化后治疗措施变更的理由扣1-3分 4、 危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣 1-2分 5、 长期住院病人无阶段小结扣2分 整体性不够，有漏项（共5 项指标） 十一、 出院录 1、 一般项目扣分 2、 入院诊断扣分 3、 出院诊断扣 1分 4、 无诊治经过或诊治经过过简扣1-2分 5、 出院医嘱扣 1分 1、 无交接班记录或书写不正规扣分 十二、 其它 2、 实习医生书写病历上级医师无签名扣分 3、 会诊记录单及各科记录检查单填写有缺项的（如 姓名、病历号、日期、诊断签名等）扣分 4、 各项化验单粘贴不整齐、标记不清楚（异常用红 笔标记扣分） 合 计 100 5 10 7 13 主考医师签字：考核日期： 年 月 日