神经内科疾病鉴别诊断总表

体格检查 T：C，P：次/分，R：次/分，BP：mmHg； 意识清晰，发育正常，营养中等，自动体位；查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝 掌，蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大。头形如常；眼睑无浮肿，巩膜无黄染，眼球活动自如，双侧 瞳孔等大等圆，对光反射对称存在；耳廓无异常，外耳道无流脓；鼻翼无扇动；唇无紫绀，咽无充 血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中， 甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，呼吸运动 对等，两侧语颤无明显差异，叩诊呈清音， 呼吸音清晰，双肺野未闻及干湿性罗音； 心前区无隆起， 无异常心尖搏动点，未扪及震颤，心浊音界无扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理 性杂音；周围血管征阴性。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，未扪及异常包块，无压痛、反 跳痛。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性， 肠鸣音正常。肛门外生殖器未见明显异常。脊柱四肢无畸 形、关节活动自如。神经系统检查：双眼球各向运动正常，视力尚可。双耳听力正常。双侧鼻唇沟 无变浅，伸舌剧中，浅深感觉无异常。四肢肌力、 肌张力正常对称。腱反射活跃。双侧 Babinski 征、Oppenheim 征、Hoffmann 征、Chaddock 征、Gordon 征、Lasegue 征阴性。脑膜刺激征阴性。 此处总结了眩晕的鉴别诊断： 小脑出血：患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因素，于活动中动态下发病，多数表现突然 起病的眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围 性面瘫。少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高， 很快进入昏迷。多在 48 小时内引枕大孔疝而死亡。颅脑影像学可以明确诊断。 美尼尔病：又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种非炎症(淋巴代谢障碍)性疾病，本病 以突发性眩晕、耳鸣、 耳聋或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期。 病人多数 为中年人。发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症。可有或无颈椎病的症状。颅 脑影像学检查无异常，部分患者颈部的突然转动而诱发本病。 基底动脉偏头痛：患者有反复的脑干及小脑功能障碍，在基底动脉偏头痛发作时出现眩晕、复 视、步态蹒跚、共济失调、感觉异常、失明及焦虑不安，有些患者有意识丧失。脑血流的检查发现， 在颞顶枕区常有缺血性改变。经颅多普勒可发现 BA 及 MCA 血流速度持续增快。 前庭神经元炎： 是一种前庭神经元的病变，病变部位可位于前庭神经核、前庭神经、前庭神 经节及前庭神经末梢的整个通路上。一般认为可能为病毒感染所致。发病年龄一般为20-60 岁（平 均 39 岁）的成人。大部分患者在起病前先有病毒性呼吸道或胃肠道感染史。起病突然，常在睡醒 后发病，临床表现为严重、持续性眩晕，伴跌倒，闭目卧床、不敢动、不敢睁眼，剧烈呕吐，持续 性快速眼球震颤，无耳鸣耳聋及神经系统体征。通常发作 2-3 天后症状减轻。 神经官能性眩晕：病人症状表现为多样性，头晕多系假性眩晕，常伴有头痛、头胀、沉重感， 或有失眠、心悸、耳鸣、焦虑、多梦、注意力不集中、记忆力减退等多种神经官能症表现，无外物 旋转或自身旋转、晃动感。颅脑影像学检查正常，神经系统体查正常。 诊疗计划： 1、脑血管科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，监测血压。 2、进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白以及颈部血管彩超、TCD、颈椎平片 等，以助诊疗。 3、抗血小板聚集：拜阿司匹林。 4、扩张脑血管，保护神经元：尼莫地平。 5、降血脂，稳定斑块：阿托伐他汀。 6、改善循环供血：丹参川芎嗪。 7、清除自由基，保护脑神经元：依达拉奉。 高血压性（自发性）脑出血 鉴别诊断： 脑血栓形成： 本病多见于 50～60 岁以上有动脉硬化的老年人。 常于安静时或睡眠中发病， 血流缓慢、血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓，致使脑血液循环障碍、脑缺血或梗死。 可出现头痛头晕、口齿不清、口角歪斜、肢体麻木无力等症状，神经系统检查可发现定位体征，意 识多清楚，颅内压增高不明显，颅脑影像学检查可以明确诊断。 脑栓塞：指因异常的固态、液态、气态物体（被称作栓子）沿血循环进入脑动脉系统，引起动 脉管腔闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突 然发生的局源性神经功能缺损症状。起病急，进展迅速，有风湿性心脏病或颈部动脉重度粥样硬化 等栓子来源或／及身体其他部位（视网膜、肾、脾）栓塞的证据。神经系统查体有定位体征，颅脑 影像学检查可以发现缺血或梗死区。 急性硬膜下血肿：于急性颅脑外伤后在硬脑膜与蛛网膜之间桥静脉破裂出血，患者有明确 的外伤史，可迅速出现因血肿压迫而导致的局造性神经定位体征，头颅CT 可见硬膜下出血，可迅 速出现头痛呕吐等高颅压症状，结合外伤史及脑 CT 可以确诊。 颅内占位：常慢性起病，以局造性神经功能缺损为主要表现，症状渐进加重，出现头痛呕吐等 高颅压表现，患者一般有其他部位的肿瘤病史，颅脑影像学检查可以明确诊断。 CO 中毒： （对于昏迷患者）常见于有 CO 接触的患者，首发症状以意识障碍为主，早期常无 明显的神经定位体征，颅脑影像学检查早期无异常，严重者可出现脑水肿，血 COHb 可升高。确 诊依靠明确的病史。 诊疗计划： 1、脑血管科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，密切监测并稳定控制血压、心电监护，注 意呼吸瞳孔等变化。 2、进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白等以助诊疗。及时复查血常规、肝肾 功、颅脑 CT。 3、患者卧床，保持大小便、呼吸道通畅。吸氧改善脑供氧。 4、脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷钠。 5、低温脑保护治疗。 6、预防肺部感染：头孢哌酮舒巴坦钠。 7、保护胃粘膜：奥美拉唑。 8、补充水电解质，保持水电解质平衡。 9、注意血肿变化，必要时手术治疗。 10、预防继发性癫痫：卡马西平。 11、预防脑血管痉挛：尼莫地平。 蛛网膜下腔出血 鉴别诊断： 脑栓塞：指因异常的固态、液态、气态物体（被称作栓子）沿血循环进入脑动脉系统，引起动 脉管腔闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突 然发生的局源性神经功能缺损症状。起病急，进展迅速，有风湿性心脏病或颈部动脉重度粥样硬化 等栓子来源或／及身体其他部位（视网膜、肾、脾）栓塞的证据。神经系统查体有定位体征，一般 无脑膜刺激征，颅脑影像学检查可以发现缺血或梗死区。 小脑出血：患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因素，于活动中动态下发病，多数表现突然 起病的眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围 性面瘫。一般不出现脑膜刺激征，颅脑影像学可以明确诊断。 脑膜炎：真菌性化脓性或者病毒性脑膜炎均可出现头痛、呕吐和脑膜刺激征，病初先有发热， 以头痛发热等上呼吸道感染的症状为最初表现，CSF 可见感染的表现，腰穿脑脊液中常无红细胞， 颅脑影像学检查蛛网膜下腔无出血。 诊疗计划： 1.脑血管科护理常规，一级护理，密切监测血压，心电监护，保持大小便及呼吸道通畅。 2、安静绝对卧床。 3、降颅内压：甘露醇。 4、调控血压、防治脑血管痉挛：尼莫地平。 5、镇痛、镇静