流感样病例个案调查表

流感样病例个案调查表流感样病例个案调查表 1 1．一般情形：．一般情形： 姓名：（家长姓名：） 联系电话 身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别：⑴男⑵女 年龄(岁)： 职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆 ⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农人⑾牧民 ⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他 工作单位： 现住址：省市县（区）乡（街道）村 户籍：省市县（区）乡（街道）村 现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等) ⑴有，病名：⑵无⑶不详 流感疫苗接种史： ⑴有⑵无⑶不详 如有，最后一次接种日期：年月日 2 2．发病与就医情形．发病与就医情形 发病日期：年月日 发病地址：省市县(区) 就医情形（发病到调查时的诊治通过） 就诊日期 如曾经入院： 就诊医院和科室诊断疾病名称是否住院 入院日期：年月日 所住医院名称： 住院号: □□□□□□□□ 入院诊断： 3. 3.临床表现：临床表现： 首发症状（描述）： 发烧：⑴有，体温(最高)℃ 咳嗽：⑴有 鼻塞：⑴有 头痛：⑴有 ⑵无 ⑵无 ⑵无 ⑵无 ⑵无咳痰：⑴有 ⑵无流涕：⑴有 ⑵无咽痛：⑴有 全身酸痛：⑴有⑵无乏力：⑴有 ⑵无 ⑵无 胸闷：⑴有 ⑵无气促：⑴有 呼吸困难：⑴有 4 4 临床及实验室检查：临床及实验室检查： ⑵无腹泻：⑴有⑵无 血常规：年月日WBC:×109/L；N%；L% 胸部Ｘ线检查：年月日结果： 5. 5.暴露因素和接触者情形：暴露因素和接触者情形： 发病前 1 周内是不是接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是 否 患者 姓名 发病 时间 诊断 与患者 关系 最后接 触时间 接触 方式* * 接触 频率# # 接触 地点 ⑵ 注注: : * * 接触方式： ⑴一路进餐 ⑵同处一室 ⑶同一病区 ⑷共用食具、毛巾、玩具 等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人 ⑻其他接触 # # 接触频率指发病前一周情形，分为天天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次 发病前 1 周是不是去过外地：（1）是（2）否 具体时刻：年月日 详细地址：省市县（区）乡（街道）村 本地有无禽流感疫情：（1）有（2）无 环境状况调查 住宅周围农贸市场：（1）有（2）无 住宅周围禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类：(2)无 发病前一周内接触禽鸟类等动物情形：⑴有⑵无 接触动物情况 动物 名称 接触 地点* * 来 源 数 量 病死 数量 接触 频率 # # 最后 接触 时间 饲销购 接触方式 屠捕烹食玩其 养售买宰杀饪用耍他 注：注：* * 接触地址包括家中、单位、市场、饭馆、公园等； # # 接触频率填写发病前一周情形，分为天天、数次（写明日期或日期范围）、仅一 次。 6. 6.最后诊断：最后诊断： ⑴与禽流感有关⑵与禽流感无关 （其它疾病名） 调查单位：调查单位： 调查时刻：调查时刻：年月日 调查者签名：调查者签名： 附：流感样病例标准附：流感样病例标准 据：中华人民共和国国家标准：流行性伤风诊断标准据：中华人民共和国国家标准：流行性伤风诊断标准 1 流行病学资料 在流行季节一个单位或地域同时出现大量上呼吸道感染病人； 或近期内本地 域或临近地域上呼吸道感染病人明显增多；或医院门诊呼吸道感染病人明显增 多；或挨家挨户上呼吸道感染患者明显增多。 2 临床症状 ⑴ 出现急起畏寒、高热、头痛、头晕、满身酸痛、乏力等中毒症状。 ⑵ 可伴有咽痛、干咳、流鼻涕等症状。 ⑶ 少数病例有食欲消退、伴有腹痛，腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。 3 疑似病例（流感样病例） 具有腋下体温≥38℃，加上其他临床症状两项或以上，或加 3、1 及胃 肠道症状两项或以上。