精神科病历书写

精神科病历书写精神科病历书写 儿童少年精神障碍 的检查和诊断 一、收集病史的基本方法(一)建立良好的医患关系 (二)倾听 (三)告知知情人尽可能客观的、详细的描述患儿表现 (四)多方面 收集资料、去伪存真 二、收集病史的注意事项 三、儿童病历提纲 1. 一般资料： 姓名、 性别、 年龄和出生年月日、 籍贯、 民族、 婚姻状况、职业、文化程度、通讯地址等。 2. 主诉： 以患者或知情者的语言， 简要慨述患者就诊的主要 症状和发病时间，文字少于 20 个。 3. 现病史 起病时间： 起病急缓， 前驱期表现， 第几次发病， 现病期多久。 病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚急性、急性 进行性、持续进行性、慢性。 病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、躯体因素。 病史采集基本内容： 4. 主要临床相：分主次及按症状出现 的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过程；需区别 不同症状出现及表现的轻 重缓急、症状之间相互关系、症状与 病前因素的关系(必然、偶然、 诱因)、社会功能和人格的变化、 曾经进行过的诊治情况。有否间歇 期、躯体情况、与其它疾病 有关的重要症状及自杀、外走和伤人毁物 言行。需要注意在症 状出现前是否存在完全正常时期。如病程较长， 应特别强调最 近一年和或最近一月的症状表现。询问、记录是否存在 继发于 精神症状的躯体情况， 如拒食者有无脱水及电解质紊乱， 有无 营 养不足；木僵病人有无褥疮；自杀行为后的外伤和内脏受损；以 及 药物治疗引起的不良反应等。这是病史采集和书写不能疏忽 之处。 病史采集基本内容： 5. 间歇期有否残存症状： 二次以上患病 者间歇期有否性格改变、 社会功能下降或受损及类神经衰弱症状。 6. 既往史：喂养史，教养史，健康史：从幼年起有否精神疾 病史、神经系统疾病史、心身疾病史、中毒史、重要躯体疾病及 重大手术史、 颅脑外伤、抽搐、昏迷史及药物过敏史。 7. 个人生长发育史： 包括母孕期至当前的生活史， 根据患者 年龄的不同，了解内容应有所侧重。 8. 病前性格特点： 包括患者的性情脾气、 适应环境能力的强 弱、 平时的情绪表露、 人与人之间的关系、 日常生活习惯与兴趣、 嗜好和 信念。说明属于何种性格特征。 9. 家族史： 父母二系三代中有无与患者同病者； 有无其它精 神疾病、癫痫、遗传性疾病、精神发育迟滞、先天性残疾和重要 的躯体疾病者； 有无自杀者；父母是否近亲婚配；家庭关系是 否融洽等。 体格检查 按体格检查和神经系统检查要求进行系统 检查。 精神状况检查(1)一般表现： (2)认识活动 (3)情感活动 (4)意志、动作和行为 (5)自知力 (6)不合作患儿的检查 第二节 精神障碍症状学 1)知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精 神症状的关系及影响。② 幻觉： 种类， 出现时间及频度， 性质， 对病人情感、行为的影响；与其它精神症 状的关系及影响。 ③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性 4)记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。 5)智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽 象慨括能力等。 二、情感障碍 三、言语和思维障碍 ① 思潮及思维形式：语量和语速的异 常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松弛 及破裂 性思维等。 ② 思维内容和结构：包括各种妄想、主观 体验的思 维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、思维被 洞悉、 被控制感、强迫观念、矛盾观念、内向性思维、语词新作 等。若有妄想，其种类、内容、 性质、出现时间、 发展动 态、涉 及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度， 与其它精 神症状的关系。