癌症疼痛诊疗规范
癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范 ((20112011 年版)年版) 一、概述 疼痛是癌症患者最常见的症状之一,严重影响癌症患者 的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为 25%;晚期癌症 患者的疼痛发生率约为60%-80%,其中1/3的患者为重度疼 痛。癌症疼痛(以下简称癌痛)如果得不到缓解,患者将感 到极度不适,可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、 失眠、食欲减退等症状,严重影响患者日常活动、自理能力、 交往能力及整体生活质量。 为进一步规范我国癌痛诊疗行为,完善重大疾病规范化 诊疗体系,提高医疗机构癌痛诊疗水平,改善癌症患者生活 质量,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类 (一)癌痛病因。(一)癌痛病因。癌痛的原因多样,大致可分为以下三 类: 1.肿瘤相关性疼痛:因肿瘤直接侵犯压迫局部组织,肿 瘤转移累及骨等组织所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛:常见于手术、创伤性检查操 作、放射治疗,以及细胞毒化疗药物治疗后产生。 3.非肿瘤因素性疼痛:包括其他合并症、并发症等非肿 瘤因素所致的疼痛。 (二)癌痛机制与分类。(二)癌痛机制与分类。 1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型:伤害感受 性疼痛及神经病理性疼痛。 (1)伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器 组织,使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际 发生的组织损伤或潜在的损伤相关,是机体对损伤所表现出 的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛 包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者 压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛 和绞痛。 (2)神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损, 痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经 病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样 疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、 胀痛,常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。 治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。 2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症 疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较,慢性疼痛持 续时间长,病因不明确,疼痛程度与组织损伤程度可呈分离 现象,可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳 . 等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差 异。慢性疼痛的发生,除伤害感受性疼痛的基本传导调制过 程外,还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制, 如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中 枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神 经系统重构等。 三、癌痛评估 癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛 评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。 (一)常规评估原则。(一)常规评估原则。 癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼 痛,常规评估疼痛病情,并进行相应的病历记录,应当在患 者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者,应当 将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估 应当鉴别疼痛爆发性发作的原因,例如需要特殊处理的病理 性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。 (二)量化评估原则。(二)量化评估原则。 癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准 来评估患者疼痛主观感受程度,需要患者密切配合。量化评 估疼痛时,应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的 疼痛程度,以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者 入院后8小时内完成。癌痛量化评估通常使用数字分级法 . (NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三 种方法。 1.数字分级法(NRS): 使用 《疼痛程度数字评估量表》(见 图1)对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用 0-10个数字 依次表示,0表示无疼痛,10表示最剧烈的疼痛。交由患者 自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字,或由医护人员 询问患者:你的疼痛有多严重 ?由医护人员根据患者对疼痛 的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分 为:轻度疼痛(1-3) ,中度疼痛(4-6) ,重度疼痛(7-10) 。 图1. 疼痛程度数字评估量表 2.面部表情疼痛评分量表法:由医护人员根据患者疼痛 时的面部表情状态,对照《面部表情疼痛评分量表》 (见图2) 进行疼痛评估,适用于表达困难的患者,如儿童、老年人, 以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。 图2.面部表情疼痛评分量表 . 3.主诉疼痛程度分级法(VRS):根据患者对疼痛的主诉, 将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。 (1)轻度疼痛:有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无 干扰。 (2)中度疼痛:疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛 药物,睡眠受干扰。 (3)重度疼痛:疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物, 睡眠受严重干扰,可伴自主神经紊乱或被动体位。 (三)全面评估原则。(三)全面评估原则。 癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进 行全面评估,包括疼痛病因及类型(躯体性、内脏性或神经 病理性) ,疼痛发作情况(疼痛性质、加重或减轻的因素) , 止痛治疗情况,重要器官功能情况,心理精神情况,家庭及 社会支持情况,以及既往史(如精神病史,药物滥用史)等。 应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估,在治疗过程 中,应当在给予止痛治疗 3天内或达到稳定缓解状态时进行 再次全面评估,原则上不少于2次/月。 癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表(BPI)》 (见 附件1) ,评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、 日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当 重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑,并根据患者 . 病情和意愿,制定患者功能和生活质量最优化目标,进行个 体化的疼痛治疗。 (四)动态评估原则。(四)动态评估原则。 癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状 变化情况,包括评估疼痛程度、性质变化情况,爆发性疼痛 发作情况,疼痛减轻及加重因素,以及止痛治疗的不良反应 等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛 治疗期间,应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情 变化。 四、癌痛治疗 (一)治疗原则。(一)治疗原则。 癌痛应当采用综合治疗的原则,根据患者的病情和身体 状况,有效应用止痛治疗手段,持续、有效地消除疼痛,预 防和控制药物的不良反应,降低疼痛及治疗带来的心理负 担,以期最大限度地提高患者生活质量。 (二)治疗方法。(二)治疗方法。 癌痛的治疗方法包括:病因治疗、药物止痛治疗和非药 物治疗。 1.1.病因治疗。病因治疗。针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛 疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予 抗癌治疗,如手术、放射治疗或化学治疗等,可能解除癌症 疼痛。 . 2.2.药物止痛治疗。药物止痛治疗。 ((1 1)原则。)原则。根据世界卫生组织(WHO)癌痛三阶梯止痛 治疗指南,癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下: 1 1)口服给药。)口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服 病人可用其他给药途径,如吗啡皮下注射、病人自控镇痛, 较方便的方法有透皮贴剂等。 2 2)按阶梯用药。)按