医院三级质控方案最新版

医院质量控制体系方案医院质量控制体系方案 为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保 证我院医疗质量的协调运行。经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系， 负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持 续的改进和提高。 一、院科两级质量管理机构及其主要职责 （一）院级质量管理（院级质控） 由院级质量管理机构负责。 院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量 管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。 院级质量管理机构的主要职责： 1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量 管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。 2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果 形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。同时，院级质控组织每月组织医院 质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时， 将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并 落实。 3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检 查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的 专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整 改措施。 4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次 全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供翔实的资料。 5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评 价工作。 （二）科级质量管理 由科级质量管理机构负责， 重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组 组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。 质控小组组长的主要职责： 1、 编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。 2、 制定和修订本科的质量指标和管理标准。 3、 加强对科内的质量环节控制和质量水平评价。 4、 开展经常性的检查督促活动，做到质量管理有计划、有重点、有 记录、有成效，定期对本科室的工作进行考核和控制。 5、 定期分析科室在医疗、 护理、 院感、 服务质量等方面存在的问题， 并制定改进措施。 质控小组成员的主要职责： 1、对岗位质量进行检查、监督和反馈。 1 2、掌握本专业领域内的各种规章制度、操作规程，以指导和规范医疗 行为。 3、 做好质量管理知识的宣传和教育工作。 二、各级质控人员名单 （一）三级质控人员名单： （二）科级质控组织 （后附各科质控小组成员名单） 三、 院科两级质控网络 1、各级质量管理机构应努力做好自己的本职工作。两级质量管理机构中， 院级质量管理机构统抓全院的质量问题， 科级质量管理机构主抓本科室的质量问 题。 2、院级质量管理机构要协调和指导各职能科室的质量工作，共同做好质量 管理的教育、监督、检查、分析和评价等工作，研究和制定新的质控方案，优化 管理。 3、 上级质量管理机构要经常询问和了解下级质量管理机构的工作执行情况， 并及时指导下级质量管理机构的质量控制工作。 下级质量管理机构应将质量管理 情况定期、及时的反馈给上级质量管理机构，以便对质量管理实施控制。 4、两级质量管理机构在进行质量管理与控制时，应严格按照有关的法律、 法规、规章、制度、方案及措施等的规定，实行医疗质量的制度化、规范化、合 理化管理。 院科两级质控网络是我院一个从上至下的一套完整、严密的质量管理组织。 它对医院整体质量建设直到了良好的保障作用， 对促进医院的良性发展有着十分 重要的意义。 2 3 附表：各科质控小组成员名单附表：各科质控小组成员名单 科科 室室 普外一普外一 科科 普外二普外二 科科 骨一科骨一科 骨二科骨二科 骨三科骨三科 肿外一肿外一 科科 肿外二肿外二 科科 肿外三肿外三 科科 神外一神外一 科科 神外二神外二 科科 神外三神外三 汉 尹 港 明 陈 永 义 杨 志 禄 王 遵 永 戴 殿 刚 李 书 奎 马 世 云 曹 同 军 白 希 海 刘 雅 长长 刘 汝 组组 质控小组成员质控小组成员 王喜艳柴伟 袁媛李伟 韩红敏孙立山 裴宝静白玉明 赵宁冯永健 臧春霞魏志江 赵智慧李杰 李洪文王鹏 李海红唐启军 张培芳张刚 孙 杰韩晓勇 科科室室 胸外科胸外科 组组 长长 质控小组成员质控小组成员 黄如玉宗振峰 安淑芬张玉辉 朱庆环董永良 刘秀和赵万里 侯兴红李洪涛 冯雪燕李朝霞 冀向宁李静 杨连菊马合红 魏淑艳王勇 刘洪玲丁成云 史春燕曾赛田 孔 繁义 周 心胸外心胸外 继梧 泌泌 外外 一一李 科科英杰 泌泌 外外 二二刘 科科胜 刘 儿外科儿外科 向阳 范 眼一科眼一科 玉香 侯 眼二科眼二科 四清 胡 产一科产一科 秀敏 杨 产二科产二科 凤祯 曹 产三科产三科 艳敏 妇一科妇一科郭 4 科科 神外四神外四 科科 肛肠外肛肠外 科科 麻醉科麻醉科 烧伤整烧伤整 形科形科 口腔门口腔门 诊诊 小儿眼小儿眼 科科 耳鼻喉耳鼻喉 科科 皮肤科皮肤科 急诊科急诊科 心内一心内一 科科 心内二心内二 科科 心内三心内三 科科 峰 王 艳 洲 姜 国 胜 马 亚 利 侯 松 治 魏 俭 明 朗 卫 华 王 洪 芹 李 萍 李 勇 曹 绪 芬 徐 泽 升 杨 建 国 张艳艳刘永昌 刘艳华张庚 郑孟良李铁军 张桂珍李秀丽 王金玲刘学丽 李静李昆 李红霞代宝强 杨秀芳王双 宋亚琦孙亮 张红娟于 靖 胡秀钦戴士鹏 杨春洁李晓红 一一 内内 分分 泌泌 二二 科科 神神 内内 三三 科科 神神 内内 四四 科科 神神 内内 五五 科科 呼呼 吸吸 内内 一一 呼呼 吸吸 内内 二二 血血 液液 一一 科科 血血 液液 二二 科科 消化科消化科 内内 分分 泌泌 妇二科妇二科 颌颌 面面 外外 亮 于 静 闫 威 董 爱琴 张 丽华 邵 汝升 孙 宝华 张 骞云 王 娟 苏 国宏 郑 国启 李 新胜 王 光亚 王伟张福霞 郭荣珍马超 刘亚平赵江云 曹振敏杨超平 吕建萍鲁慧 李桂馨王晓晟 马红霞于金香 蔡秀萍范雅丽 张智凤沈洁 李丽娟孙宁宁 唐诗玲张金成 史东静许金秀 5 心内四心内四 科科 心内五心内五 科科 神内一神内一 科科 神内二神内二 科科 肿瘤内肿瘤内 科科 放疗科放疗科 肾内科肾内科 侠 玲 领 军 梅 李 红 张 董 志 张 俊 张 文 张 明 云 李 丽 华 齐承先王彦山 穆丽萍马晓丽 曲桂艳王彬成 王秀霞贾建普 刘继红张菁华 吕伟平韩立杰 孙文英徐海平 于文双代庆春 刘杰任晓娟 侯占华项蓉 吕旺 王书花唐淑芬 特特 需需 病病 房房 老老 年年 内内 科科 儿儿科科 新新 生生 儿儿 科科 检验科检验科 病理科病理科 输血科输血科 核医学核医学 药剂科药剂科 超超 声声 一一 科科 超超 声声 二二 科科 药剂科药剂科 营养科营养科 重症医重症医张 晓 学科学科卫 感染控感染控李 智 制科制科存 康复理康复理陈 疗科疗科勇 郑 德 中医科中医科 柱 精神卫精神卫鞠 海 生科生科燕 南院区南院区胡 金 胡 亚民 陈 长青 岳 彬 肖 敏 朱 一堂清 邢 荣格 于 彦居 邹 金海 顾