动脉穿刺及插管技术

动脉穿刺及插管技术 一、适应证 动脉插管或动脉内留置导管适用于： ①持续监测动脉压； ②避免 频繁 的动脉穿刺产生的不适感和损伤；③可在稳定状态(steady statesteady state ) 下 采取动脉血样； ④用吲哚靛蓝染料法测定心输出量； ⑤若输液负荷 过度可从 动脉迅速放血。 使用持续动脉内插管术， 术者避孕药须技术 熟练；指导医师 必须熟悉导管和换能器装置的性能， 排除气泡的方法， 防止凝血和污染的措 施， 并能准确地校正换能器系统以及避免人为的 错误。 二、动脉内压力监测的原理 在体循环血管阻力增加的休克病人， 听诊或触仍测得的血压与动脉内 直接测 得血压可用明显差异。 动脉内的收缩压可以较用血压计测得的 读数明显增高。 但体循环血管阻力正常或降低的低血压病人， 用这两 种方法所测得的血压并 无差别。 当袖套气囊放气时， 在肱动脉上听到 KorotkoffKorotkoff 音可能系血流间断通 过受 压血管而使血管壁产生震动所致。 如无这一声音， 则提示血流量 不蹉 中血 管壁本身已有病充不能传递声凌晨。低血压时动脉显收缩，舒张期血流变慢； 因而在血流开始流通时，随着气囊减压，血管内压力阶差减小。这样就没能血 流急速流过受阴部位所产生的间断性涡 流，因而也就没有声音产生。血流收缩 增加了血管壁张力，这也可减 少血管壁振动和声音的产生。 应用油套测到的 较低的血压未必应付工 表动脉内的低血压， 不认识这一点就可能导致治疗上的 严重错误。 凡需要静脉内滴注血管收缩药或扩张药以改善血流动力学的病人都 必须持续 监测动脉内压力。 不仅如前所述， 在低血压病人由血压计测 得的血压可以明 显地低于动脉内血压， 而且续动脉内血压监测也将使 我们得以发现使用血管 收缩或扩张药后突然的血压变化。 三、直接和间接测动脉压容易发生的误差 （一）0.70.7〜7.7kPa7.7kPa（（5 5〜20mmHg20mmHg 差异 直接测得的动脉压比间接法 略高，相差 0.70.7〜7.7kPa7.7kPa 是必然的，所以如此有几个原因。动脉压的脉冲波传 向外周，其波形发生明显的变化。压力波到达越迟，上升枝变得越陡，收缩压 愈高，而舒张压就愈低。 然而平均动脉压并无变化。 影响动脉波型的主要因 素有： ①压力波传向外周血管， 其组成部分变 形；②构成压力波各成分的传 递的速率不一；③脉搏波的记录波或反 射波各不同部分的放大或变形； ④动脉弹性和内径方面的差异； ⑤某 些动能 转变成静能； ⑥发生在动脉导管和换能器连接管道之间的一些 变化。此外， 也可以是由于袖带的大小或放置不当而造成的差异。 最 后还可因换能器定标或 零点调整不准确。 若间接法测得的压力大于直接法， 这种现象多数由于仪器发生故障或 操作误 差。 动脉波形幅度降低提示管道有问题： 导管及换能器圆盖内 可能有凝血块 或动脉内导管和连接管道有机械性阻塞， 或导管的连接 部松动或脱开。若动 脉波形正常，则必须排除其他原因：如袖带大小 不适和放置方法有误， 没有 校正血压计和换能器， 能换器的零点调正 存在电学上的和机械性误差。 （二）2.72.7〜4kPa4kPa（（2020〜30mmH30mmH））g g 差异 当袖带测压与动脉内测得的 压力有 2.72.7〜4kPa4kPa 差异时，前述原因均需考 虑。此外，在有严重血管收缩，如休克与低温的病人，听诊法可使压力读数偏 低。另一造成差 异的可能原因为袖带测压是反映每搏的血压改变， 而记录在 电子监测 仪上的数字则代表每 3 3〜7 7 秒内压力的最高值。在患才闭塞性周围 血 管疾病者，从外周动脉，如桡动脉或足背动脉，记录到的压力可明显 地低 于用袖带在近心动脉所测的压力。 (三)大于 4kPa(30mmHg4kPa(30mmHg 的差异如差异大于 4kPa,4kPa,最常见的原因 是因导管系统共振引起收缩压过度上升。这现象较常出殃于心率快、压力的升 高率( dp/dtdp/dt )迅速以及导管的固有频率是低的。可以预料， 所用的连接管越 长和越富有弹性， 导管的固有频率就越低， 测量误差 也将越大。因此，选用 尽可能短而质硬的连接管能减少这种误差。若将仅有顶端开孔的导管插入血流 迅速的腔窄小动脉， 则所测得的动 脉内压力可明显地高于袖带所测血压。 导 管对向血流时， 动能被转变 为垫能，人为地提高了所测的血压。 遵从下列操 作能减少直接和间接法测压之间的差异。 1 1、 测压系统调整零点和定标前换能器和放大器至少预热 2 2、 确定换能器的机械零点。 3 3、 排尽测压系统内的空气。 4 4、 检查各个连接部分，确保旋紧所有衔接处。 5 5、 用水银血压计或水柱测压仪定标，并调正测压系统电学零点。 6 6、 应用尽可能短的无顺应性的硬质连接管，在导管与换能器之间避 免使用 多个三路开关 7 7、避免从管道系统中抽取血标本 8 8、保持导管通畅，防止凝血块。 9 9、连接导管要小心安放靠近病人，防止导管震动。 1010、病人体位变动后，如有必要，应重新校正机械和电的零点，并得 新定标。 1111、除定标外，切勿调整放大器。 1212、仪器每次移动后，至少必须重新校正电及机械零点和定标一次。 四、应用多普勒仪进行血压监护 多普勒仪和袖带可用作无创伤性的血压测定。 1010 分钟。 氢具有高频输出 (10MHZ10MHZ 的多普勒换能器放置在腕部桡动脉表面， 用一大小适当的 袖套包绕上 臂。 向套内充气直至多普勒仪讯号消失， 然后缓慢放气直 到能再次听到血流 声为止，这即收缩压。讯号弯化时即为舒张压。即 使是在低血压病人， 听不 到 KorotkoffKorotkoff 音和摸不到脉搏， 而多普勒仪 上的信号仍清晰可闻并能记录 下来。 但在低血压病人用这种方法很难 测到舒张压。虽然即使在低血压病人 用多普勒仪测得的桡动脉压与动 脉压内测压的结果基本相符， 但在应激反应 高亢的病人中， 外周血低 于主动脉压。因此无论是采用多普勒仪或桡动脉内 测压不一定反映主 动脉内压力， 可能需选用较为中心的动脉， 如股动脉或腋 动脉插管测 压； 无创性多普勒仪宜用于那些仪器能可靠地反映动脉压力的患者。 五、插管部位 适合于插管和持续监测的动脉应具备以下几个特点： ①血管内 径要足 够大， 能精确测量血压而不致发生导管堵塞动脉或血栓形成；②万一 动 脉栓塞，仍有充分的侧枝循环；③应在易于进行护理的部位；④不应在易切生 污染的部位。 桡动脉是最常用的插管部位，如插管前证实尺动脉的侧枝循环良好，此法安全 且无严重并发症。 插管的桡动脉血栓形成是常见的 （如下文 所述），但只要 有尺动脉侧枝循环，极少发生手部的缺血性损害。如能证明供应足部其他部位 的胫后动脉侧支循环良好， 选用足背动脉 并无明显危害。腋动脉是有丰富侧 支循环的大动脉， 即使有血栓形成， 不致产生严重后果。 然而，空气栓塞或 导管尖端血栓或引脑和手部的 缺血损害。股动脉是常用作监测血压的大动脉， 但有下肢闭过时性动 脉病变时，应避免使用。严重低血压病人，桡动脉搏动消 失而股动脉 搏动仍能扪及小组时， 股动脉可能是惟一可行插管的动脉。 股动 脉内 压较之