前列增生病历模板

姓名：丁之阿布丰王创作 年龄：72 岁 住址：*** 出生日期：1945-08 工作单位：暂无 详细地址：*** 联 系 人：丁 入院日期：2017-10-16 病史申诉者：自己 过敏史（—） 性别：男 民族：汉族 婚姻：已婚 证件号码：41 职业：其他 联系电话：- 关系：自己 病历完成日期：2017-10-23 可靠程度：可靠 入院记录 主诉主诉：尿频、尿急、尿痛一周余，加重 2 天 现病史：现病史：一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达 38.5 C,继而出 现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达 4-5 次，当时自认为是“感冒”引 起，未予以重视，在家自服解热药“复方氨酚烷胺片”每次 1 片，每日两 次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前 2 天上述 症状加重，伴随尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部湿润，小腹胀痛不 适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“前列腺增生”收入我科。患者 自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重 无明显减轻。 即往史：即往史：平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物 过敏史；无输血史，无献血史；预防接种随社会进行。 个人史：个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。 婚育史：婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。 0 体 格 检 查 T 36.7℃ P 86 次/分 R 22 次/分 BP 140/90mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。 全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋凑趣。头颅五官正常无畸形，眼睑无 浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外 耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏 曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无惨白、紫 绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居 中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼 吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音 及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆 起，心界无扩大，心率 86 次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触 及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外 生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未 引出。 专科检查 神志清，精神一般，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及 蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正 常。肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，概况光滑，无结节， 无动摇感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。 辅 助 检 查 血 惯 例 ： RBC:4.04*10 /L, WBC ： 11.4*10 /L, Hb:119g/L, PLT ： 195*10 /L；腹部黑色 B 超示：1.肝弥漫性回声改变 2.符合前列腺炎声像图 改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分 动脉血管血流速度减慢。 9 129 初步诊断：前列腺增生 主治医师： 2017-10-16 16:30首次病程记录 患者丁，男，72 岁，以“尿频、尿急、尿痛一周余，加重 2 天”为主 诉入院。一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达 38.5 C,继而出 现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达 4-5 次，当时自认为是“感冒”引 起，未予以重视，在家自服解热药“复方氨酚烷胺片”每次 1 片，每日两 次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前 2 天 上述症状加重，伴随尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部湿润，小 腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“前列腺增生”收入我 科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正 常，体重无明显减轻。查体：T 36.7℃ P 86次/分 R 22次/分 BP 140/90mmHg。发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查 体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋凑趣。头颅五官正常无畸 形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓 无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅， 鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无 惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张， 0 气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄， 双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音， 无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区 无隆起，心界无扩大，心率 86 次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门 及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反 射未引出。初步诊断：急性前列腺增生。诊断依据： 1.主诉及现病史； 2. 尿频、尿 急、 尿痛 3.会阴部 湿润， 胀痛不 适； 4.血惯例： 血惯 例： RBC:4.04*10 /L, WBC：11.4*10 /L, Hb:119g/L, PLT：195*10 /L；腹部黑 色 B 超示：1.肝弥漫性回声改变 2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示： 窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度 减慢。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关辅助检查；治疗上给予抗 炎；中成药清热解毒，活血化瘀；中药保存灌肠疗法；前列腺特殊治疗 （日 1 次）疗法以及对症支持治疗。 住院医师： 2017-10-17 9:00 今日查房，患者自述尿频，尿急，尿不尽症状好转轻微，尿道刺痛明 显好转，会阴部湿润及腰酸好转不明显。查体：体温正常，神志清，精神 一般，饮食欠佳，眠差，小便频数，大便正常。生命体征平稳，肝脾肋下 未触及，肠鸣音可。今日治疗按原方案继续执行。 主治医师： 1299 2017-10-19 8:40 今日查房，患者自述尿频，尿急，尿不尽症状好转明显，尿道刺痛偶 尔出现，会阴部湿润及腰酸也有好转。查体：体温正常，神志清，精神一 般，饮食欠佳，眠差，小便频数，大便正常。腹部平坦，腹软，无腹壁静 脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（ +），肝脾 肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高， 概况光滑，无结节，无动摇感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。今日治疗 暂无更改。 住院医师： 2017-10-21 9:00 今日查房，患者自述尿频，尿急，尿不尽症状明显好转，尿道刺痛消 失，会阴部湿润好转及久坐后偶有腰酸。查体：体温正常，神志清，精神 尚可，饮食欠佳，眠差，小便频数，大便正常。腹部平坦，腹软，无腹壁 静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛轻微，肝 脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺微