心电图诊断学要点
心电图诊断学 一、心电图定义 心脏机械收缩之前,先产生电激动,心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。 心 电图(electrocardiogram,ECG)是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动 变化的曲线图形。 3.电偶: 由一对距离相近、 电量相等的正负电荷构成, 其中正电荷称电源, 负电荷称电穴, 其方向是由电穴指向电源 二、心电向量:心肌细胞在除极、复极过程中所产生的电偶,既有数量大小,又有方向,故 电偶就是向量。箭矢所指方向代表向量的方向,箭头代表正电位, 箭尾代表负电位,箭矢长 短代表向量的大小。 ※三、心电图各波段的组成与命名。 2、心电图的组成 P 波:最早出现,振幅较小,反映心房除极过程。 P-R 段,实为 P-Q 段,反映心房复极过程以及房室结、希氏束、束支的电活动。 P 波与 P-R 段合计为 P-R 间期,自心房开始除极至心室开始除极的时间,即房室传导时间。 QRS 波群振幅最大,反映心室除极全过程。 ST 段反映心室缓慢复极。 T 波反映心室快速复极。 Q-T 间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。 3※、QRS 波群的命名 R 波首先出现的正向波 Q 波R波之前的负向波 S 波R波之后的第一个负向波 R’波第二个R波(S 波之后的正向波) S’波第二个S波(R’波后的负向波) QS 波QRS 波只有负向波 大写: 振幅(电压) ≥0.5mvQRSQ’R’S’ 小写: 振幅(电压) <0.5mvqrsq’r’s’ ※四、心电图导联与导联轴: 电极板安置在人体表面任何两点, 并分别用导联线与心电图机相连, 所构成的电路称 心电图导联。 导联体系:肢体导联与胸导联。 (1)肢体导联:包括双极肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。其电极 主要按放于三个部位:右臂(R) 、左臂(L) 、左腿(F) , (2)胸前导联:属单电极导联。 V1 胸骨右缘第 4 肋间 V2 胸骨左缘第 4 肋间 V3 V2 与 V4 连接线的中点 V4 左锁骨中线与第 5 肋间相交处 V5 左腋前线 V4 水平处 V6 左腋中线 V4 水平处 V7 左腋后线 V4 水平处 V8 左肩胛骨线 V4 水平处 V9 左脊旁线 V4 水平处 V3R-V5R 右胸部与 V3-V5 对称处 第二讲:心电图的测量和正常值 二、平均心电轴 概念心电轴指的是平均QRS 电轴,它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合(平均QRS 向量)。 目测法:通常根据肢体Ⅰ、Ⅲ导联QRS 波群的主波方向来估测心电轴的大致方位: 口诀:Ⅰ与Ⅲ导联 QRS 主波均向上,电轴不偏;尖对尖,电轴向右偏, 口对口,电轴向左走。 (4)正常心电轴及其偏移的临床意义 正常心电轴的范围为-30℃-+90 ℃之间; 电轴位于-30 ℃—-90 ℃范围为心电轴左偏; 位于+90 ℃—+180 ℃范围为心电轴右偏; 位于-90 ℃—-180 ℃范围, 传统上称为电轴极度 右偏,近年主张定义为“不确定电轴”(indeteminate axis)(图 4-1-15)。 心电轴的偏移:左心室肥大、左前分支阻滞等可使心电轴左偏;右心室肥大、左后 分支阻滞等可使心电轴右偏; 四、※心电图各波段的正常值及临床意义。 ㈠ P 波:代表左右心房除极的电位和时间变化。 ⒈ 形态和方向:圆钝平滑,Ⅰ、Ⅱ、 aVF 、 V4~V6 直立, aVR 倒置 ⒉ 时间:小于 0.12 秒 ⒊ 电压:肢导小于 0.25 毫伏,胸导小于 0.2 毫伏 ⒋ 意义: P 波时限超过正常,见于左房大,电压超过正常,见于右房大。 ㈡ P — R 间期:代表心房开始除极至心室开始除极的时间。成人为 0.12~0.20 秒,老年 人不超过 0.22 秒。 P — R 间期延长,见于房室传导阻滞。 ㈢ QRS 波群:代表左右心室除极时的电位和时间变化。 时间为 0.06~0.10 秒,最宽不超过 0.112 秒。三个标准导联或三个加压单极肢体导联中,每个导联的 R 波加 S 波的绝对值均 小于 0.5 毫伏,称肢体导联低电压,可见于肺气肿,心包积液等。 ㈣ S — T 段:自 QRS 波的终点至 T 波起始点间的线段。正常为 S — T 段为一等电位线。 ST 段下移任何导联不应超过 0.05 毫伏。 ST 段抬高, V1 及 V2 不大于 0.3 毫伏, V3 不 大于 0.5 毫伏, V4~V6 导联不大于 0.1 毫伏。意义: ST 段下移超过正常,是心肌损伤, 心肌缺血的象征。 ST 段上抬呈弓背向上,见于急性心梗。 ㈤ T 波:代表心室快速复极的电位变化。正常 T 波方向一般和 QRS 波群方向一致,Ⅰ、 Ⅱ、 V4~V6 导联 T 波直立, 在 R 波为主的导联中, T 波的振幅不小于同导 R 波的 1/10 。 T 波显著升高,见于心梗早期与高血钾。 T 波低平或倒置,见于心肌损伤,心肌缺血,低 血钾。 ㈥ u 波:代表心室的后继电位,位于T 波之后,振幅很低小的波。明显U 波见于低血钾 (七) QT 间期: 从 QRS 波的起点至 T 波终点, 代表心室肌除极和复极全过程所需的时间, 正常为 0.32~0.44 秒。 第三讲心房、心室肥大 一、心房肥大: ㈠右房肥大: P 波高尖,肢导电压≥ 0.25 毫伏,胸导≥ 0.2 毫伏, P 波时间正常。常 见于慢性肺心病,故称“肺性 P 波”( ※ )。 ㈡左心房肥大: P 波增宽大于 0.12 秒, P 波顶端常有切迹呈双峰型, 峰间隔≥ 0.04 秒。 V1 导联的 P 波双向(先正后负),负向部分称 P 波的终末电势, PV 1 终末部的负向波 变深变宽, 致 PtfV 1 超过— 0.04mm.s 。 左房大常见于二尖瓣狭窄, 故称“二尖瓣型 P 波” ( ※ )。 二、心室肥大 心室扩大或/和肥厚系由心室舒张期或/和收缩负荷过重所引起,是器质性心脏病的常见后 果, 当心室肥大达到一定程度时可引起心电图发生变化。 一般认为其心电的改变与下列因素 有关: 1、心肌纤维增粗,截面积增大,心肌除极产生的电压增高。 2、心室壁增厚、心室腔扩大以及由心肌细胞变性所致传导功能低下,使心肌激动的总时程 延长。 3、心室壁肥厚,劳损以及相对供血不足引起心肌复极顺序发生改变。 左、右心室 肥大的机制及心电图表现 ㈠左室肥大的心电图表现 1、QRS 波群电压增高,常用的左室肥大电压标准如下: 胸导联:RV5 或 RV62.5mV ; RV5+SV14.0mV(男性)或3.5mV(女性)。 2、可出现额面 QRS 心电轴左偏 3、QRS 波群时间延长到 0.10-0.11s,但一般仍1.05mV(重症 1.2 m V ) ; RaVR0.5mV。 3、心电轴右偏≥ +90°(重症可+110 ° ) 4、以上心电图改变常同伴有右胸导联 (V1、V2)ST 段压低及 T 波倒置,称右室肥大伴劳损。 ⒈何谓“肺性 P 波”和“二尖瓣 P 波”? (二)心肌缺血与 ST-T改变 1、心内膜缺血:若心肌供血不足发生在心内膜下的心肌,则将使这部分心肌的复极时间较 正常时更为延长,以至最后的心内膜下心肌复极时,由于没有其