五项风险评估VTE

商河县中医医院五项风险评估 修订日期：2020 年 7 月 21 VTE 一、定义 （一）静脉血栓栓塞症 是指血液在静脉内不正常的凝结，使血 管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE 包括深静脉血 栓形成 （DVT） 和肺动脉血栓栓塞症 （PTE） ， 两者相互关联， 是 VTE 在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 （二） 深静脉血栓形成 血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉 回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉。 （三） 肺动脉血栓栓塞症 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺 动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住院患者 死亡的重要原因之一。 二、评估工具及风险分级 Caprini 风险评估量表应用于所有住院患者，包含一般情况、 体质指数、VTE 病史等 40 个危险因素，按不同因素对 VTE 风险的 影响不同，危险因素分别赋值，每个危险因素的评分 1～5 分。按总 得分情况分为 4 组，低危 1 分，中危 2 分，高危 3～4 分，极高危≥ 5 分。其中，如存在 5 分项危险因素，建议直接定为极高危，无需 再进一步评估。 三、评估与记录 （一）评估时机 1.新入院患者 2h 内完成评估与记录， 入院行急症手术患者返回 后。完成评估，遇抢救等情况可延长至 6 小时内完成记录。 商河县中医医院五项风险评估 修订日期：2020 年 7 月 22 2.低风险患者每周评估一次。 3.中度风险患者至少每周评估 2 次。 4.高风险及以上患者每日评估。 5.患者出现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时评估。 6.出院时评估。 （二）记录 护士进行风险评估后将评估分数记录于评估栏内，填写日期、 时间并签名 四、VTE 的护理管理流程 完成患者 VTE 风险评估后，护士依据护理管理流程对风险评估 与护理指导意见不同风险等级患者采取针对性的处理措施。 （一）低危患者：尽早活动，健康宣教，可以进行物理预防。 （二）中危及以上患者：向医生汇报评估情况，关注患者 D- 二聚体、深静脉彩超，遵医嘱给予基础预防、物理预防、药物预防。 （三）发生血栓：如患者发生血栓遵医嘱给予相应处理。 五、预防护理措施 （一）警示标识：评估高危或极高危患者在床边或其它醒目位 置放置 VTE 高风险警示标识。 （二）环境：保持病室安静、整洁，空气清新，使患者保持良 好的精神状态。 （三）基础预防 1.术中和术后适度补液、饮水、避免脱水； 商河县中医医院五项风险评估 修订日期：2020 年 7 月 23 2.抬高患肢：抬高下肢 20～30°（略高于心脏水平），禁止腘 窝及小腿下单独垫枕； 3.改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂； 4.规范静脉穿刺技术，尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输 液； 5.早期活动，尽早下床； （1）被动运动 对于因疾病原因或手术要求等双下肢不能自主 活动的患者给予按摩比目鱼肌、腓肠肌并给予踝关节被动运动。人 工挤压腓肠肌， 应避开伤口， 从足部到大腿由远到近被动按摩， 10～ 30 分钟/次，6～8 次/日；足踝关节屈伸运动，10 秒*10～30 次/ 组，至少 8 组/日。 （2）主动运动 卧床、清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主 动踝泵运动（用力、最大限度、反复地屈伸踝关节），10 秒*10～ 30 次/组，至少 8 组/日；如病情允许可做膝关节屈伸运动；指导术 后患者行深呼吸，每小时 10～20 次，增加膈肌运动，促进血液回 流。 （四）物理预防 遵医嘱为患者使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静 脉泵，以加速血液回流，防止血液瘀滞。 1.梯度压力袜 （1）准确测量腿部尺寸。步骤如下：脚后跟到臀弯的长度、小 腿肚围长、脚后跟到膝盖弯的长度（膝长型）、大腿根围长。 （2）根据尺寸选择对应型号的梯度压力袜。 商河县中医医院五项风险评估 修订日期：2020 年 7 月 24 （3）可以 24 小时连续使用，能有效增加静脉回流，减少血流 在小腿的瘀滞，是一种非常安全、方便、非侵入性的预防方案。护 士应注意根据患者情况注意查看梯度压力袜穿戴是否正确，肢体血 运情况。 2.间歇性充气加压装置 从足、小腿、大腿序贯加压，使血流增加 200%-240%，临床 多为足底、小腿联合气囊加压泵，频率为 30 分钟/次，2～4 次/日。 物理预防的禁忌症：充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、 下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎、肺栓塞、下肢局部情况异 常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉 硬化、其他缺血性血管病变及下肢严重畸形。 （五）药物预防 遵医嘱给予抗凝药物，加强用药护理。对有出血风险的患者应 权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。 六、健康宣教 （一）基本宣教：戒烟戒酒，适当饮茶，保证充足的液体入量； 每周泡澡 1 次，每次 20 分钟，水温以舒适为宜；衣服、鞋袜不要 太紧，防止患者血栓凝聚； （二）饮食指导：饮食宜清淡，忌食油腻、肥甘、辛辣等食物。 指导患者多食富含膳食纤维的新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅； （三）活动指导：加强肢体被动活动，对偏瘫和自主活动不便 的病人，被动按摩病人患肢比目鱼肌及腓肠肌，并做足踝关节屈伸 商河县中医医院五项风险评估 修订日期：2020 年 7 月 25 被动运动。手术病人术前充分评估，做好患者的健康宣教，术后按 照基础预防内容指导患者进行预防锻炼。 （四）用药指导：用药前了解患者有无出血性疾病，指导患者 正确服药；服用抗血栓药物的患者，指导其刷牙时动作要轻柔，避 免抠鼻，防止跌倒等，以避免出血情况的发生。告知遵医嘱服药的 重要性，不要擅自增加或停用药物，以免形成血栓或继发出血。 （五）心理指导：潜在的 VTE 风险使患者焦虑，物理预防、药 物预防产生的治疗费用使其急躁，针对不同患者的心理需求，采用 心理疏导等方法， 消除其不良心理， 详细介绍 DVT 病因、 治疗方案、 预后及注意事项，有条件时组织病友会提供现场交流，减轻患者心 理压力。 （六）出院指导:告知患者出院后 3～6 个月门诊复查，若出现 下肢肿胀、疼痛或出血现象，请尽快就医。 商河县中医医院五项风险评估 修订日期：2020 年 7 月 26 商河县中医院 Caprini VTE 风险评估量表 1 分 年龄 41--60 岁 肥胖（BMI＞30kg/m²） 严重的肺部疾病，含肺炎（1 个月内） 计划小手术 卧床的内科患者 近期大手术 肺功能异常，COPD 口服避孕药或激素替代治疗 炎症性肠病史 败血症（1 个月内） 妊娠期或产后（1 个月） 下肢水肿 下肢石膏或肢具固定 原因不明的死胎史，复发性自 然流产（≥3 次）由于毒血症 或发育受限原因早产 静脉曲张 急性心肌梗死（一个月内） 输血（1 月内） 充血性心力衰竭（一个月 内） 中心静脉置管 其它高危因素 2 分 年龄 61-7