消化内镜的培训

消化内镜技术虽然在我国开展较晚,但目前已经被广泛应用,成为消化系统疾病诊治中不可缺少的技术。为进一步提高医疗质量和消化内镜操作安全性,现有的内镜检查培训制度需要进一步规范完善。中华医学会消化内镜分会主任委员、第二军医大学附属长海医院李兆申教授近年来一直致力于推广和完善消化内镜医师的培训工作,他对如何开展我国消化内镜培训有深入思考。通过胃肠道内镜诊疗模拟器,学员可以练习使用胃镜、肠镜、乙状结肠镜等器械,进行模拟上下消化道检查、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、内镜超声(EUS)等操作,还可以模拟诊治息肉、溃疡,处理突发性出血。关于培训目标通过培训达到 6 点要求通过系统培训,要求消化内镜医师掌握各种消化内镜技术的适应证、禁忌证和替代手段;安全完成消化内镜诊疗操作;正确识别内镜下所见,给予合理的诊疗;认知各种并发症和危险因素,降低并发症发生率;客观认识各项消化内镜技术的局限性;形成对个人技术的客观评价,掌握求助上级医师时机;按照规范化术语,对内镜检查结果和内镜治疗方法进行描述。关于培训方式将培训中心分为 3 级传统的教育培养方法是从讲课、见习到手把手传授,近几年出现了计算机模拟教学系统,或者使用动物模型模拟操作过程。计算机模拟操作器适用于上、下消化道内镜,ERCP 等操作的模拟学习。并能模仿内镜下活检、息肉切除、止血、乳头切开、碎石、狭窄扩张等操作。我国的内镜培训中心最早成立于上世纪九十年代初期,目前已遍布全国各地,但尚没有统一分级,也没有严格的质量控制系统。参照欧美和日本的方式,可以把培训中心分为3 级。第一级只教授胃肠镜的诊断和简单的治疗技术(包括息肉切除,黏膜切除活检等)。这一级别的培训中心负责该地区基层医院消化科医师的常规内镜的教学和考核。第二级包括ERCP 等胰胆内镜治疗技术的培训,同时负责针对第一级培训中心教师的培训。第三级培训中心主要负责针对第二级培训中心教师的培训和考核,主办各种形式的教学培训班和短期继续教育会议,并且组织实施消化内镜相关的多种临床科学研究,制定相关操作指南。每个教学中心需要有专职的教学人员监控和记录学员的学习过程,准备教学资料和课程,定期回顾和调查培训质量,根据学员反馈调整教学人员和教学方法。培训师必须是相应操作的专家,同时也要有教学培训的技能和意识。关于培训考核操作数量结合操作能力目前还没有适用于所有内镜检查的操作能力的特定评价方法。结合操作数量指标,同时由经验丰富的内镜操作者考察学员操作能力,是未来一段时间内主要的评判方法。美国针对不同操作必须达到的培训数量有明确要求。如诊断性胃镜培训最少要操作 100~500 例,大肠镜要达到 100~300 例,ERCP 达到 100~200 例,还规定大肠镜达到回盲部的时间及成功率。我国消化内镜学会已制定并出版了操作指南,虽在 1992 年曾订出操作例数标准, 但由于国家尚未实行专科医师制度和标准,因此未能执行。当前国际都处于医疗教育改革阶段,如何减少医疗纠纷已成为全球性问题。现今出现了这一新的教学系统,对培养专科医师、确定培训单位资格、以及教师资格的认定、减少操作的并发症、推动医疗水平提高将会起到巨大作用。近来多项前瞻性研究运用实际操作能力指标对ERCP 和结肠镜培训的数量要求进行评价。结果发现,即使完成上述要求的例数,但对于很大一部分初学者来说还是远远不够的。因此 , 在判断初学者何时具备内镜操作能力方面,更显示出运用客观指标进行评价的必要性,而非单一数量指标。以 ERCP 培训为例,培训要求是十二指肠乳头选择性插管成功率达到 80%。一项前瞻性研究显示,初学者要在指导医师的监督下平均操作180 例才能达到上述要求,远远超过目前数量要求中规定的 75 例。此外,其他研究也发现,结肠镜培训中,在监督下操作的例数远大于之前普遍接受的阈例数。关于培训后再评定参考美国内镜操作评价指标培训结束并不等于评价结束。培训后再评定制度可以监督完成培训的医师按照培训要求施行内镜操作,确保其内镜操作技能符合既定要求。目前美国通常采用统计学习后完成率和质量,年操作病例数量,病人舒适度以及操作并发症和后果来进行学习后再评价 ,同时要求定期学习技术更新和接受继续教育。我们国内可以效仿这一做法。虽然当前消化内镜技术快速发展 ,但患者自我保护意识逐渐增强 ,医疗行为的风险也在增大。学员学习对内镜中心日常工作也有很大影响,学员学习阶段完成速度慢,可能导致培训中心的内镜诊疗质量降低,并发症发生率上升。需要卫生管理部门基金支持,并且引入模拟器以尽量减少培训起始阶段的风险。在学员培训过程中,需要强调严格执行培训流程和质量监控。制定统一的内镜规范化培训的目的,就在于普及消化内镜技术,保证基层医院内镜诊断质量, 提高地区级别医院内镜治疗技能,制定统一的诊断标准和治疗指南,并组织开展内镜相关的临床科学研究。当然,目前消化内镜培训的很多问题尚待解决,例如因为学员技术基础和学习兴趣和掌握速度不一,各培训中心病例特征和数量不一,强制病例数指标的合理性尚待商榷。