消化内科临床路径(15个)

肝硬化腹水临床路径肝硬化腹水临床路径 （2009 年版） 一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南 -消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人 民卫生出版社），《实用内科学（第 12 版）》（复旦大学上海医学院 编著，人民卫生出版社）及《2004 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗 指南》等国内、外临床诊疗指南 1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临 床表现、实验室检查及影像学检查。 2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹 部超声或 CT 检查证实存在腹腔积液。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南 -消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人 民卫生出版社），《实用内科学（第 12 版）》（复旦大学上海医学院 编著，人民卫生出版社）及《2004 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗 指南》等国内、外临床诊疗指南 1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。 2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐 摄入等）。 3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。 （四）标准住院日为 10-14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：K74＋R18 肝硬化腹水疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白 （AFP）、HBV、HCV； （3）腹水检查； （4）腹部超声、胸正侧位片。 2.根据患者具体情况可选择： （1）腹水病原学检查，腹部 CT 或 MRI，超声心动检查； （2）24 小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。 （七）腹腔穿刺术。 1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发 自发性腹膜炎者； 2.术前准备：除外合并纤溶亢进或 DIC； 3.麻醉方式：局部麻醉； 4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时， 应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充 8-10g 白蛋白计算）。 （八）保肝及利尿剂的应用。 1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。 2.利尿剂：呋塞米单用或联合应用安体舒通。 （九）出院标准。 1.腹胀症状缓解。 2.腹围减小。 3.体重稳步下降。 4.无严重电解质紊乱。 （十）变异及原因分析。 1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性 脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。 2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。 3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 二、肝硬化腹水临床路径表单 适用对象：第一诊断为第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日标准住院日：10-14 天 时间住院第 1 天住院第 2 天 □ 完成询问病史和体格检查□ 上级医师查房 □ 完成入院病历及首次病程记录□ 明确下一步诊疗计划 □ 完成上级医师查房记录 主 □ 拟定检查项目 □ 向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检 要 □ 制订初步治疗方案 查同意书 诊 □ 对患者进行有关肝硬化腹水的宣 教□ 对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位 疗 □ 腹腔穿刺术 工 □ 观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等） 作 □ 完成穿刺记录 长期医嘱：长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记 24小时液体出入量 □ 测体重＋腹围 Qd 临时医嘱：临时医嘱： □ 血、尿、大便常规＋潜血 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血 型、凝血功能、AFP、HBV、HCV □ 腹水检查 □ 腹部超声、胸正侧位片 □ 必要时行：腹水病原学检查，腹 部 CT 或 MRI，超声心动检查，24 小时尿钠排出量或尿钠/钾比值 □ 其他检查（酌情） □ 入院宣教 □ 健康宣教：疾病相关知识 □ 根据医生医嘱指导患者完成相关 检查 □ 完成护理记录 □ 记录入院时患者体重和腹围 □无 □有，原因： 1． 2． 长期医嘱：长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记 24小时液体出入量 □ 测体重＋腹围 Qd □ 利尿剂 临时医嘱：临时医嘱： □ 腹腔穿刺术 □ 腹水常规、总蛋白、白蛋白、细胞学检查 □ 腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时） □ 白蛋白静滴（必要时） □ 其他检查（酌情） 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及体重测量 □ 腹腔穿刺术后观察患者病情变化：神志变 化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发 现异常及时向医师汇报并记录 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交接班 □无 □有，原因： 1． 2． 时间住院第 3-5 天 □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 评价治疗疗效，调整治疗 药物（无浮肿者每天体重 减轻 300-500g，有下肢浮 肿者每 天体重 减轻 800- 1000g 时，无须调整药物 剂量） □ 根据腹部血管彩超结果决 定是否请相关科室会诊 □ 根据腹水检测结果调整治 疗方案（如加用抗感染治 疗等） 长期医嘱：长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记 24小时液体出入量 □ 测体重＋腹围 Qd □ 利尿剂 临时医嘱：临时医嘱： □ 根据病情需要下达 □ 酌情复查：24 小时尿钠排 出量测定、尿钠/钾比值测 定、肾功、电解质测定 住院第 6-9 天 □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 评价治疗疗效，若评价 为难治性腹水，可选 择： 1．系列性、治疗性腹腔 穿刺术 2．转诊行 TIPS治疗 3．转外科治疗 住院第 10-14 天 □ 上级医师 查房 ，确 定患者可以出院 □ 完成上级 医师 查房 记录、出 院记 录、 出院证明 书和 病历 首页的填写 □ 通知出院 □ 向患者交 待出 院注 意事项及随诊时间 □ 若患者不 能出 院， 在病程记 录中 说明 原因和继 续治 疗的 方案 出院医嘱：出院医嘱： □ 今日出院 □ 低盐饮食 □ 出院带药 □ 嘱定期监 测肾 功能 及血电解质 □ 门诊随诊 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记 24小时液体出入量 □ 测体重＋腹围 Qd □ 利尿剂 临时医嘱：临时医嘱： □ 根据病情需要下达 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及体 重测量 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交接班 □无 □有，原因： 1． 2． □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及 体重测量 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交接班 □无□有，原因： 1． 2． □ 帮助患者 办理 出院 手续、交费等事宜 □ 出院指导 □无 □有，原因： 1． 2． 轻症