消化内科病历

第六节消化内科病历 -----------消化内科病历书写要求 消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现 病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而 将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。 本系统疾病部分症状的特征性不 强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发 展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、 鉴别诊断的线索。对引起疾病的原 因，记录应尽可能详细， 即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反 映在无肝炎、血吸虫病、 长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗 传疾病等病因因素。此外，对经过X 线、超声、 CT、内镜、 ERCP（逆行胰胆管造影） 、PTC （经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。 （二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。 不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块， 但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的 检查所得阳性结果。 肝脏左叶的检查及记录不可遗漏， 而这一阳性结果有时对部分肝病的诊 断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。 （三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪 便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来 自寄生虫病流行区的病人， 必须重视粪检虫卵。 肝炎病毒抗原抗体检查， 目前是不可忽略的。 各器官功能及主化测定，可视需要采用。X 线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选 择性动脉造影检查，对很多消化系疾病有重要意义。 （张贤康） -----------消化内科病历示例 入 院 记 录 李法金，男，60 岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20 号，因 反复上腹痛 20 年，加重 2 月，于 1990 年 4 月 26 日经门诊入院。本人供史，当天记录。 患者于 1969 年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2 小时发生，有 一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不 当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3 周。长 叮叮小文库 期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985 年冬天起，发作时间延长，间 歇时间缩短， 1989 年 11 月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查， 诊断为 “十二指肠球部溃疡， 慢性浅表性胃窦炎” 。今年 3 月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加 重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。 4 月 22 日解柏油样软便一次，约 200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。4 月 26 日来本院消 化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡 眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不黄。 平素体健，1989 年秋曾患“疟疾” ，经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫 病等病史，无药物过敏史。近10 年冬季咳嗽、咯痰，每年约3 个月。近二年登二楼感气短， 易疲劳。但能胜任日常轻度家务。 自幼生长上海，1970 年到安徽凤阳农村劳动，1980 年回沪。20 岁起吸烟至今，每日半 包，偶饮酒。26 岁结婚，生育一女。其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱” 。 父于 20 年前患“伤寒”去世。母于10 年前因腹部肿块（性质不详）病故。女儿体健。 体格检查 体温 36.8℃, 脉搏 76/min,呼吸 18/min,血压 16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正 常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结 不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。颈软，无 颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增 宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低， 无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常， A2＞P2，心率76/min， 律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波， 中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下 3cm,边缘钝,质中, 表面光滑,无压痛。脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第 6 肋间，上 下全长 18cm，无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器 正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。神经系统检查， 生理反射正常，病理反射未引出。 检验红细胞计数 4.2×1012/L （420 万/μ l） ， 血红蛋白 120g/L， 白细胞计数 7.6×109/L （7600 万/μ l） ，中性 66%，淋巴 34%。尿常规阴性。粪常规棕色，软，隐血试验++，镜检 阴性。 B 型超声检查肝上界 6 肋间，右叶斜径 13cm，锁骨中线肋缘下厚 2cm，长 1.2cm， 左叶厚 7cm，长 8cm，剑突下厚4cm，长 3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血 管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，胆囊5×2cm,透声好，无异常反射， 囊壁正常，胆总管内径 0.5cm。 最后诊断（1990-4-30） 初步诊断 1．十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻 1．十二指肠球部溃疡，活动期 2．慢性浅表性胃炎 2．慢性浅表性胃炎 3．肝硬化隐原性，代偿期 3．隐原性肝硬化？ 4．慢性支气管炎 4．慢性支气管炎 欢迎有需要的朋友下载！ ！2 叮叮小文库 5．慢性阻塞性肺气肿 5．慢性阻塞性肺气肿 6．义齿 6．义齿 入 院 病 历 姓名 李法金 工作单位 上海缝纫机厂退休电工 性别 男 住址 本市平望路 20 号 年龄 60 岁 入院日期 1990-4-26 婚姻 已 病史采取日期1990-4-26 籍贯 上海 病史记录日期 1990-4-26 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉反复上腹痛 20 年，加重 2 月。 现病史1969 年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后 2 小时发生，一直持续到下次进 餐。进食后腹痛缓解，不影响食欲。有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续2～ 3 周。以后每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气， 无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本辛） 、胃舒平，一般可以解痛，未曾 住院治疗。1985 年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。1989 年 11 月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎” ， 今年 3 月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加 重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩