急性心梗急诊救治流程

急性心梗急诊救治流程急性心梗急诊救治流程 紧急评估紧急评估气道阻塞清除气道异物， 保持气道 通畅；大管径管吸痰 气管切开或者插管 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 神志是否清楚 有无脉搏，循环是否充分 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 稳 定 后 快速评估快速评估（10 分钟） 4 迅速完成 12 导联的心电图 简捷而有目的询问病史和体格检查 审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书） 、核查禁忌证 检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 必要时床边 X 线检查 3 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 阿司匹林 160～325mg 嚼服 停止活动，绝对卧床休息，拒探视 硝酸甘油 0.5mg（舌下含化） ，无效 5～20µg/min 静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg 静脉注射，必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 10 分钟内 回顾初次的 12 导联心电图 5 ST 段抬高或新出现 （或可能新） 的 LBBB*ST 段压低或 T 波倒置8ST段和T波正常或变化无意义6 7 9 20 分钟内 12 ST 段抬高性心肌梗死 （STEMI） 16 10非ST段抬高心肌梗死 （NSTEMI） 或高危性不稳定型心绞痛（UA） 11 中低危性不稳定型心绞痛 （UA） 辅助治疗**（根据禁忌症调节） β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如 地尔硫卓 15～20mg 缓慢静脉推注） 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂（ACEI） 他汀类 不能延迟心肌再灌注治疗 辅助治疗**（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 β-受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 他汀类 是 17 19 辅助治疗**（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 β-受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 低危者 GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂 20 13 是否进展为高中危心绞痛或肌钙 蛋白转为阳性 否 胸痛发作时间≤12 小时 14 否 是 30 分钟内 90 分钟内 溶栓治疗 ➢入院溶栓针剂至血管的时间≤ 30 分钟 收住监护室进行危险分层，高危： ➢顽固性缺血性胸痛 ➢反复或继续 ST 段抬高 ➢室性心动过速 ➢血流动力学不稳定 ➢左心衰竭征象 （如气紧、 咯血、 肺啰音） 21 收住急诊或者监护病房： ➢连续心肌标志物检测 ➢反复查心电图，持续ST 段监护 ➢精神应急评估 ➢诊断性冠脉造影 18 早期介入治疗的适应症和时机存 在争议。给予最理想药物治疗后 仍有明显进行性的或反复发生缺 血才介入治疗 22 如无心肌梗死或缺血证据，允许出院 LBBB：左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物： β-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4 次/日或 1～3mg 缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mg Tid 氯吡格雷：首剂300mg，此后 75mg/d，连续 8 天 普通肝素 60U/kg 静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U 皮下注射，Bid  GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg 静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注 12 小时；替罗非班10µg/kg 静脉推注，继以 0.15µg/（kg·min）维持 48 小时 ACEI/ARB：卡托普利 6.25～50mg Tid ，氯沙坦 50～100mg Qd，厄贝沙坦 150～300mg Qd 他汀类：洛伐他汀20～40mg Qn，普伐他汀 10～20mg Qn，辛伐他汀 20～40mg Qn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀 呼吸衰竭急诊救治流程与规范呼吸衰竭急诊救治流程与规范 一、 通道的建立 呼吸衰竭可直接危及生命。必须采取及时而有效的抢救措施。其 原则是在保持气道通畅的条件下改善或纠正缺氧， 二氧化碳潴留。以 及代谢功能紊乱从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造 条件 ，但具体措施应结合患者的实际情况而定。 (一 )在氧疗和改善通气之前应保持呼吸道通畅 ，将口腔鼻咽喉 部的分泌物吸出。 痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液雾化吸人或用支气 管解痉剂及激素缓解支气管痉挛；或应用纤维支气管镜将分泌物吸 出 。如上述处理效果不佳 ，原则上作鼻气管插管或气管切开，以 建立人工气道。 (二)一旦建立人工气道应用机械通气时则考虑通过置入四腔漂浮 导管，而同时测定并计算肺动脉压(PAP)、肺动脉毛细血管楔压 (PCWP)、肺循环阻力 、PV02、cvo2、 Os／Qt 及热稀法测定心输 出量(CO)等血流动力学的监测。不仅对诊断、鉴别诊断有价值，而且 对机械通气治疗特别是PEEP 对循环功能影响亦为重要的监测指 标。 (三)血管通道的建立是保证胃肠外高营养的重要途径，目前应用 的锁骨下静脉留置穿刺导管较为适宜，它可置留相当长的一段时间， 待病情缓解后仍可留用，减少反复穿刺带来的工作麻烦。 (四)鼻饲导管。 目前应用鼻气管插管病人虽然可以从口进水，但 科学应用机械通气时往往应用镇静荆或冬眠药、 肌松剂等，一时可造 成急性胃扩张，这也是经常临床所见的腹部膨隆， 鼻饲导管不仅减轻 胃扩张，还可监测有无消化道出血的倾向。 同时亦可通过鼻饲导管应 用祖国医学经验方剂进行治疗，提高救治的成功率。 （五)尿道 ：是监测肾功能的排泄和机体水盐代谢的重要手段， 通过每小时的尿量来预测肾功能在呼吸衰竭、 缺氧过程中的表现。肾 功能衰竭给抢救带来一定的困难， 而在呼吸衰竭时如有肾功能衰竭死 亡率可高达 70％以上。 二、救治措施 及时进行救治是改善预后的重要关键，处理的重点是保持呼吸道 通畅，改善肺泡通气 ，以纠正缺氧(PaO2 维持 8．0KPa 以上) 和酸 碱平衡失调。同时控制感染。纠正电解质紊乱 ，处理心力衰竭及其 它并发症。 (一)呼吸支持治疗 1．氧疗 ：氧疗是治疗缺氧症的重要手段 ，正确使用氧疗使许多病 人获救或改善生活质量 。但有三个基本概念须明确： （1) 氧疗与任何药物治疗一样须有明确的指证，使用过量亦可引 起副作用； (2)氧疗过程中应作动脉血气分析，观察治疗反应 ，以随时调整 治疗 ； (3)氧疗仅为综合治疗措施的一部分， 病人的恢复最终取决于病 因的治疗。长期高浓度氧可造成对肺组织的损伤 (氧中 毒 )，因此 应在保持适当PaO2(≥8． 0KPa)的前题下尽量降低Fi值， 通常 FiO2 0 ． 6 ， PaO2 仍 90 ％ 以 上 。PEEP 一 般 用 0．49—1．47KPa(5 -15cmH2O)为宜，以达到即不减少心输出量又 可增 PaO2 和改善全身的运输量。 (二)维持适宜的血容量：在保证血容量稳定血压前提下要求出入液量 轻度负平衡(500 至 1000ml／d)。 (三)肾上腺皮质激素的应用：保护毛细血管内皮细胞，防止白细胞 、 血小板聚集和粘附形成微血栓 ；稳定溶酶体膜，降低补体活性，抑 制细胞膜上磷脂代谢 ，减少花生四稀酸合成 。阻止前列腺素及血栓 素 A 的生成 ；保护肺Ⅱ型细胞分泌表面活性物质；抗炎和促使间质 液吸收；缓解支气管痉挛；抑制后期肺纤维化作用