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急性心梗急诊救治流程

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急性心梗急诊救治流程

急性心梗急诊救治流程急性心梗急诊救治流程 紧急评估紧急评估气道阻塞清除气道异物, 保持气道 通畅;大管径管吸痰 气管切开或者插管 有无气道阻塞 有无呼吸,呼吸的频率和程度 神志是否清楚 有无脉搏,循环是否充分 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 呼吸异常 呼之无反应,无脉搏 心肺复苏 稳 定 后 快速评估快速评估(10 分钟) 4 迅速完成 12 导联的心电图 简捷而有目的询问病史和体格检查 审核完整的溶栓清单(参见急救流程一书) 、核查禁忌证 检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 必要时床边 X 线检查 3 大流量吸氧,保持血氧饱和度95以上 阿司匹林 160~325mg 嚼服 停止活动,绝对卧床休息,拒探视 硝酸甘油 0.5mg(舌下含化) ,无效 5~20g/min 静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡2~4mg 静脉注射,必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 10 分钟内 回顾初次的 12 导联心电图 5 ST 段抬高或新出现 (或可能新) 的 LBBB*ST 段压低或 T 波倒置8ST段和T波正常或变化无意义6 7 9 20 分钟内 12 ST 段抬高性心肌梗死 (STEMI) 16 10非ST段抬高心肌梗死 (NSTEMI) 或高危性不稳定型心绞痛(UA) 11 中低危性不稳定型心绞痛 (UA) 辅助治疗**(根据禁忌症调节) β-受体阻滞剂(禁忌时改用钙离子拮抗剂如 地尔硫卓 15~20mg 缓慢静脉推注) 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂(ACEI) 他汀类 不能延迟心肌再灌注治疗 辅助治疗**(根据禁忌症调整) 硝酸甘油 β-受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 他汀类 是 17 19 辅助治疗**(根据禁忌症调整) 硝酸甘油 β-受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 低危者 GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂 20 13 是否进展为高中危心绞痛或肌钙 蛋白转为阳性 否 胸痛发作时间≤12 小时 14 否 是 30 分钟内 90 分钟内 溶栓治疗 ➢入院溶栓针剂至血管的时间≤ 30 分钟 收住监护室进行危险分层,高危 ➢顽固性缺血性胸痛 ➢反复或继续 ST 段抬高 ➢室性心动过速 ➢血流动力学不稳定 ➢左心衰竭征象 (如气紧、 咯血、 肺啰音) 21 收住急诊或者监护病房 ➢连续心肌标志物检测 ➢反复查心电图,持续ST 段监护 ➢精神应急评估 ➢诊断性冠脉造影 18 早期介入治疗的适应症和时机存 在争议。给予最理想药物治疗后 仍有明显进行性的或反复发生缺 血才介入治疗 22 如无心肌梗死或缺血证据,允许出院 LBBB左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物 β-受体阻滞剂普奈洛尔10~30mg/次,3~4 次/日或 1~3mg 缓慢静脉注射;美托洛尔6.25~25mg Tid 氯吡格雷首剂300mg,此后 75mg/d,连续 8 天 普通肝素 60U/kg 静脉注射,后继12U/(kgh)静脉滴注;低分子肝素3000~5000U 皮下注射,Bid  GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂阿昔单抗0.25mg/kg 静脉推注,继以10g/(kgh)静脉滴注 12 小时;替罗非班10g/kg 静脉推注,继以 0.15g/(kgmin)维持 48 小时 ACEI/ARB卡托普利 6.25~50mg Tid ,氯沙坦 50~100mg Qd,厄贝沙坦 150~300mg Qd 他汀类洛伐他汀20~40mg Qn,普伐他汀 10~20mg Qn,辛伐他汀 20~40mg Qn;也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀 呼吸衰竭急诊救治流程与规范呼吸衰竭急诊救治流程与规范 一、 通道的建立 呼吸衰竭可直接危及生命。必须采取及时而有效的抢救措施。其 原则是在保持气道通畅的条件下改善或纠正缺氧, 二氧化碳潴留。以 及代谢功能紊乱从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造 条件 ,但具体措施应结合患者的实际情况而定。 一 在氧疗和改善通气之前应保持呼吸道通畅 ,将口腔鼻咽喉 部的分泌物吸出。 痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液雾化吸人或用支气 管解痉剂及激素缓解支气管痉挛;或应用纤维支气管镜将分泌物吸 出 。如上述处理效果不佳 ,原则上作鼻气管插管或气管切开,以 建立人工气道。 二一旦建立人工气道应用机械通气时则考虑通过置入四腔漂浮 导管,而同时测定并计算肺动脉压PAP、肺动脉毛细血管楔压 PCWP、肺循环阻力 、PV02、cvo2、 Os/Qt 及热稀法测定心输 出量CO等血流动力学的监测。不仅对诊断、鉴别诊断有价值,而且 对机械通气治疗特别是PEEP 对循环功能影响亦为重要的监测指 标。 三血管通道的建立是保证胃肠外高营养的重要途径,目前应用 的锁骨下静脉留置穿刺导管较为适宜,它可置留相当长的一段时间, 待病情缓解后仍可留用,减少反复穿刺带来的工作麻烦。 四鼻饲导管。 目前应用鼻气管插管病人虽然可以从口进水,但 科学应用机械通气时往往应用镇静荆或冬眠药、 肌松剂等,一时可造 成急性胃扩张,这也是经常临床所见的腹部膨隆, 鼻饲导管不仅减轻 胃扩张,还可监测有无消化道出血的倾向。 同时亦可通过鼻饲导管应 用祖国医学经验方剂进行治疗,提高救治的成功率。 (五尿道 是监测肾功能的排泄和机体水盐代谢的重要手段, 通过每小时的尿量来预测肾功能在呼吸衰竭、 缺氧过程中的表现。肾 功能衰竭给抢救带来一定的困难, 而在呼吸衰竭时如有肾功能衰竭死 亡率可高达 70%以上。 二、救治措施 及时进行救治是改善预后的重要关键,处理的重点是保持呼吸道 通畅,改善肺泡通气 ,以纠正缺氧PaO2 维持 8.0KPa 以上 和酸 碱平衡失调。同时控制感染。纠正电解质紊乱 ,处理心力衰竭及其 它并发症。 一呼吸支持治疗 1.氧疗 氧疗是治疗缺氧症的重要手段 ,正确使用氧疗使许多病 人获救或改善生活质量 。但有三个基本概念须明确 (1 氧疗与任何药物治疗一样须有明确的指证,使用过量亦可引 起副作用; 2氧疗过程中应作动脉血气分析,观察治疗反应 ,以随时调整 治疗 ; 3氧疗仅为综合治疗措施的一部分, 病人的恢复最终取决于病 因的治疗。长期高浓度氧可造成对肺组织的损伤 氧中 毒 ,因此 应在保持适当PaO2≥8. 0KPa的前题下尽量降低Fi值, 通常 FiO2 0 . 6 , PaO2 仍 90 % 以 上 。PEEP 一 般 用 0.491.47KPa5 -15cmH2O为宜,以达到即不减少心输出量又 可增 PaO2 和改善全身的运输量。 二维持适宜的血容量在保证血容量稳定血压前提下要求出入液量 轻度负平衡500 至 1000ml/d。 三肾上腺皮质激素的应用保护毛细血管内皮细胞,防止白细胞 、 血小板聚集和粘附形成微血栓 ;稳定溶酶体膜,降低补体活性,抑 制细胞膜上磷脂代谢 ,减少花生四稀酸合成 。阻止前列腺素及血栓 素 A 的生成 ;保护肺Ⅱ型细胞分泌表面活性物质;抗炎和促使间质 液吸收;缓解支气管痉挛;抑制后期肺纤维化作用

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