急性左心衰

急性左心衰 病史 1．病史摘要： 杨××，男，56 岁。主诉：发作性胸痛 5 天，阵发性呼吸困难 2 小时。 患者 5 天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛， 范围约手掌大小，休息及舌下含 服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当 地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”，给予尿激酶溶栓，2 小时后疼痛减轻；2 小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳 嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA 及支架术。既往无高血压病史， 有 20 年吸烟史，20 支／日，无嗜酒。 2．病史分析： (1)在病史采集应重点询问该病的病因， 常见的病因有：冠心病(急性广泛前 壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高 血压性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病 缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。 (2)常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型： a、吸 气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞， 如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管 哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困 难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。② 心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起， 呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端 坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及 哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸 道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性哮喘。 (3)病史特点：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出现呼吸困难， 喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。 体格检查 1．结果： T 36.5℃，P 138 次／分，R 40 次／分，Bp 160／100mmHg。 自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染；胸廓对称无畸形，双肺 叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动 位于左第五肋间锁骨中线外侧 0.5cm 处，范围约2.5cm2，心浊音畀稍向左扩大， 心率 138 次／分，律齐，心尖部第一心音减弱，P2 亢进，心尖部可闻及 3／6 级 收缩期杂音、向左腋下传导，闻及舒张早期奔马律；腹平软，肝脾肋下未触及， 腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。 2．体检分析： (1)查体特点：①双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。②心界稍向左扩大，心率 快，第一心音减弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在，既有心脏 体征又有肺部体征，高度提示急性左心衰。③心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳 头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。④血压一过性升高，可能因肺水肿早 期交感神经激活所致，但随着病情的继续，血管反应减弱，血压可能下降。肺水 肿如不能及时纠正，最终可导致心源性休克。而支气管哮喘、ARDS 和肺栓塞却 没有上述体征。 (2)该患者特异性阳性体征较多， 故不难与支气管哮喘、 肺栓塞和 ARDS 鉴别。 辅助检查 1．结果： (1)心电图：窦性心律，电轴不偏，Ⅱ、III 和 aVF 导联见病理性 Q 波，ST 段在等电位线上，Ⅱ、III 和 aVF 导联的 T 波倒置。 (2)实验室检查：血常规：WBC11.0×109／L 、N 0.78、L 0.22；尿常规： 蛋白尿阴性；心肌酶谱：磷酸肌酸激酶(CK)120 U，磷酸激酶同功酶(CK—MB)16 U，乳酸脱氢酶(L DH)526 U，天门冬酸氨基转移酶(AST)520 U，心肌肌钙蛋白 I (cTnI)2.5ng／m1；生化：血尿素氮(BUN)4.6mmol／L，肌酐(Cr)12umol／L；肝 功能、血脂，血糖均正常。 (3)超声心动图： 二维超声心动图： 左室短轴面后内侧乳头肌回声增强增大， 二尖瓣关闭不全；多普勒超声心动图：左室流入道可见收缩期反流面积 6cm2， 提示二尖瓣前乳头肌功能不良，二尖瓣中度关闭不全。 (4)胸部 X 线片：肺血管影边缘模糊不清，肺门中央部分透亮度低而模糊， 两肺门部向肺野呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血表现。 2．辅助检查分析 该患者心肌酶谱不正常，心电图Ⅱ、III 、aVF 导联出现病理性 Q 波提示急 性下壁心肌梗死；超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能不良。上述病因的存在 是急性左心衰竭突然发生的原因。 急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表 现和病因。 诊断与鉴别诊断 1．诊断： （1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 乳头肌功能不全合并 二尖瓣中度关闭不全 窦性心律 心功能 IV 级 （2）急性左心衰竭 2．诊断依据： (1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出现活动后呼吸困难、喘 息、强迫坐位、咳粉红泡沫样痰，大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰音和哮鸣音， 血压一过性升高。心界向左扩大，第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。 (2)心电图提示急性下壁心肌梗死，实验室检查提示心肌酶谱不正常，超声 心动图提示前乳头肌运动功能不良。 (3)胸部 x 线片提示肺淤血。 3．鉴别诊断： (1)支气管哮喘：常有反复发作的哮喘史、或慢性支气管炎感染史，发作时 以喘息为主要表现，肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张治 疗有效。心源性哮喘常有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄 等病史和体征， 肺部听诊除哮鸣音外还可闻及明显的水泡音，胸部 x 线有肺淤血 的征象。 (2)急性肺栓塞：典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯血三大典型表现，及肺 部啰音、P2 亢进和奔马律三大主要体征，严重时可出现血压下降甚至休克。鉴 别的要点尤其需注意是否存在深部静脉血栓（尤其下肢），若高度怀疑急性肺栓 塞应强调进一步进行下列实验室检查： ①心电图： 典型改变有 SIQIIITIII 波型(I 导联深 S 波，Ⅲ导联显著 Q 波和 T 波倒置)，肺型 P 波，但心 电图正常不能排除肺栓塞。②胸部 X 线表现：多样化，可见圆形或密度高低 不等的片状影，呈非节段性分布，以右侧多见；当较大肺叶或肺段动脉阻塞时， 表现为阻塞区域肺纹理减少及局限性肺野透亮度增加； 肺梗死的典型形态为肺外 周楔形影，尖端指向肺门。③胸部 CT 和 MRI：可有效显示中心性血栓栓塞。④ 肺动脉造影：是诊断最正确可靠的方法；⑤血气分析：85％有明显低氧血症。 (3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：指由心源性以外的各种肺内、外致病因素 导致的急性、进行性呼吸衰竭；临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血 症。心源性肺水肿卧位时呼吸困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺部啰音多在肺底 部，强心利尿等治疗效果较好；而 ARDS 的呼吸困难与体位无关，对强心利尿等 治疗效果不好。还可通过测定 PAWP(肺嵌压)、超声心动图检测心室功能等辅助 检查作出诊断和鉴别诊断。 治疗 1. 治疗原则：急性左心衰竭时，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁，必须尽 快解决。 2. 治疗方案： （1）抢救措施：①坐位双腿下垂，减少静脉回流。②高流量给氧，