急诊科考核评价标准

急诊科考核评价标准（讨论稿） 评价指标 一、科室管理 1、依法执业 2、建立健全各项规章制度 评价要点 1、无资质人员医疗材料上级医师审核 签名。 科室有健全的各项规章制度及岗位职 责，并能熟练掌握 评价方法 无审核签名扣 0.1 分，签名扣 0.5 分 分值 1 3、科室质控小组健全，并落实质控制 度 无规章制度及岗位职责扣 1 分，机抽查1 1-2 名医护人员不能熟练掌握扣 0.1 分， 不知道扣 0.5 分。 1、有科室质控方案，组织健全。无质控方案及组织建设扣 0.2 分，无质3 2、有质控记录每周 1 次内容详实有分控记录不得分，少一次扣 0.5 弄虚作假 析有整改，有季度分析，有持续改进方扣 0.5 分，无整改措施扣 0.2 分，无持 案。3、质控专业组及院长大查房下发续改进方案扣 0.1 分，质控专业组及查 整改通知书，有跟踪、有整改。房通知书无跟踪，无整改扣 0.2 分。 1、每月 2 次，有签名，有记录 1、有会议传达记录，有时间，有签名 主要项目：1、人员培训计划。2、专业 技术人员梯队建设目标。3、新技术新 项目的开展 基本要求：1、急危重患者应急预案。2、 纠纷应急预案。3、非医疗事件应急预 案 4、医疗事故应急预案等。 少一次扣 0.5 分， 无记录扣 0.1 分。 无不得分，少一项扣 0.1 分。 少一项扣 0.1 分。 1 1 1 4、业务学习 5、会议贯彻落实 6、制定科室 5 年规划 7、制定本科室突发事件应急预案、医 护人员熟练掌握 无不得分， 内容不完整缺一项扣 0.1 分， 1 医护人员不熟悉 1 人扣 1 分。 二、门诊医疗质量与持续改进 1、门诊病历书写规范、符合要求 2、门诊登记规范、符合要求 3、申请单规范、符合要求 4、入院证规范，符合要求 5.传染病报告 6.医院规定的门诊指标 三、维护患者的合法权益 1、门诊病历书写规范 。 2、门诊登记规范、符合要求。 3、申请单规范、符合要求。 4、一般信息完整，门诊诊断,病历摘要， 等完整. 5.疾控科提供. 6.如：药占比、门诊单次费用等。 1、患者及委托人对病情诊疗方案，风 险， 费用等真实情况具有知情选择权利。 2、特殊检查，特殊治疗、手术、大型 设备检查等有创操作有告知书，内容完 整病历有记录。 1、门诊和住院患者的身份标识有制度 规定且全院范围内统一执行 2、有标本采集、给药、输血或血制品 采集供临床检验和病理标本，核对患者 或其近亲属， 授权委托人陈述患者姓名。 3、至少同时使用两种患者身份识 别方式，如姓名、年龄、出生年月、床 号等（禁止仅以房间或床号作为识别的 唯一依据） 1 例无门诊病历扣0.1 分，缺一项扣 0.1 分。 门诊登记缺一项扣 0.1 分。 申请单规范，缺一项扣 0.1 分。 缺一项扣 0.1 分。 漏报 1 例扣0.1 分。 一项不达标扣 0.1 分。 查看病历， 医患沟通记录， 输血同意书， 病情告知书等，一项未落实不得分。 查看病历无不得分。 内容不完整一项扣 0.1 分。 6 5 四、患者安全目标与持续改进 （一）确立查对制度识别患者身份 1、在诊疗活动中，严格执行“查对制 度” ， 至少同时使用姓名， 年龄两项等项 目核对患者身份，确保对正确的患者实 施正确的操作 2、完善关键流程（急诊、病房、手术 室、产房、新生儿室之间的流 程）的患者措施健全转科交接登记制度 （二） 、提高用药安全【药事组】 2 现场查看，未落实 2 种以上身份识别方 式扣 0.1 分 查看转交登记，无不得分 4、建立手术部位标识制度 。 （三）建立“危急值”报告制度1、必须执行“危急值”报告制度。 2、科室对危急值有登记。 3、临床对危急值报告结果不确定时， 应立即重复检查。 4、有危急值处理及观察。 5、病历有记录 1、有不良事件报告制度及流程。 2、不良事件及时报告。 3、主动邀请患者参与医疗安全管理， 尤其是特殊检查，特殊治疗，手术等有 创操作。 1、有开具医嘱相关制度与规范 2、医护人员对模糊不清、有疑问的医 嘱有明确的澄清方可执行 1、有只有在紧急抢救情况下方可使用 口头医嘱的相关规定与流程。 2、下达口头医嘱应及时补记。 1、有急诊服务流程并熟练掌握 2、连续不间断的急诊服务 3、医疗抢救器械保持运转正常 1、有首诊负责制，医务人员熟练掌握 2、急诊患者、留观患者、抢救患者均 现场查看，未标识扣 1 分。 2提问，对制度与流程不熟悉扣 0.1 分。 无登记记录或信息不完善扣 0.2 分查病 历无处理记录及跟踪扣 0.5 分。. （四）主动报告医疗安全（不良）事件， 鼓励患者参与医疗安全活动 查看科室不良事件报告表。查看处理记2 录，现场查看，查阅病历记录，无相关 记录扣 0.2 分录，处理不及时扣 0.2 分。 （五） 、 特殊情况下医务人员之间有效沟 通的程序，步骤 1、按规定开具完整的医嘱或处方 2、在实施紧急抢救的情况下，必要时 科口头下达临时医嘱，护士应对口头医 嘱临时重述确认，在执行时双人核查， 事后及时补记 五、急诊绿色通道管理 1、规范的急诊服务流程 2、落实首诊负责制 提问，不熟悉扣 0.1 分 提问，不熟悉扣 0.1 分 提问，不熟悉扣 0.1 分，查看抢救器械 运转情况，一项不正常不得 1 分。 提问，掌握不熟悉扣 0.1 分无不得分， 记录不规范一项扣 0.1 分。 2 1 1 有符合规范的急诊病历，记录急诊救治 的全过程 3、有急诊转接服务机制 4、转送急危重症患者均有完善的病情 与资料交接 3、重大突发事件医疗抢救指挥协 指挥与协调机制建立，能熟悉掌握 调机制及流程 1、有急诊检诊、分诊制度并落实 2、根据病人病情评估结果进行分级， 共分四级 4、加强急诊检诊、分诊，及时救(1)1 级/A 级濒危病人 治急危重症患者，有效分流非急危重症(2)2 级/B 级危重病人 者(3)3 级/C 级急症病人 (4)4 级/D 级非急症病人 3、急危重患者得到及时抢救，非急危 重患者得到妥善处理，有去向登记 1、有急诊留观患者管理制度与流程 2、急诊留观时间原则上不超过 48 小时 5、急诊留观患者管理制度与流程 3、急诊留观时间超过 24、48、72 小时 的患者，有分级查房与管理制度与程序 六、转诊、转科患者的交接，及时传递1、转诊或转科流程明确，履行知情 患者病历与相关信息同意 2、 经治医师应向患者或近亲属授权 委托人告知转诊、转科以及可能导 致的后果 3、病历有记录 提问，不熟悉扣 0.1 分。 查看急诊登记， 出车登记记录本， 提问， 不熟悉扣 0.1 分。 无病情评估不得分 查看抢救记录及登记,无不得分 查看急诊留观病历一项落实不到位扣 0.2 分，急诊留观病历一项不规范扣 0.1 分。 无知情告知不得分 告知内容不完整缺一项扣 0.1 分，病历 无记录扣 0.5 分。 1 2 6 5 七、严格掌握输血适应症、合理、安全 输血 八、建立创伤、农药中毒，急性心肌梗 死， 脑卒中， 高危妊娠孕产妇等重点病 与的急诊服务流程与规范 九、保证相关人员及时参加急诊抢救和 会议的相关制度，其他科室接到急诊科 会议申请后，在规定时间进行急会诊 十、 出院患者