深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书

深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书 深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书 编号： 姓名性别出生年月 医保卡号电脑号 联系邮政编码〔贴照片处〕 诊断医院诊断科室 所属单位 大病病种 病情摘要 及诊断 专科主诊诊断小组 大夫签名 二 O年月日 医师签名 二 O年月日 诊断小组医保办 组长签名〔盖章〕 二 O年月日二 O年月日 参保人是否患其他门诊大病并持有门诊大病专用门诊病历： 〔请选项并以√标出〕 参保人签名： 是□否□ 二 O年月日 第 一 联 ： 送 社 保 机 构 注：1、此表请接诊医师认真、准确、如实填写〔一式三份〕，由参保人、诊断医院和市社保 机构各执一份。 2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。 深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书 编号： 姓名性别出生年月 医保卡号电脑号 联系邮政编码〔贴照片处〕 诊断医院诊断科室 所属单位 大病病种 病情摘要 及诊断 专科主诊诊断小组 大夫签名 二 O年月日 医师签名 二 O年月日 诊断小组医保办 组长签名 二 O年月日 〔盖章〕 二 O年月日 参保人是否患其他门诊大病并持有门诊大病专用门诊病历： 第 二 联 ： 交 参 保 人 〔请选项并以√标出〕参保人签名： 二 O年月日 是□否□ 注：1、此表请接诊医师认真、准确、如实填写〔一式三份〕，由参保人、诊断医院和市社保 机构各执一份。 2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。 深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书 编号： 姓名性别出生年月 医保卡号电脑号 联系邮政编码〔贴照片处〕 诊断医院诊断科室 所属单位 大病病种 病情摘要 及诊断 专科主诊诊断小组 大夫签名 二 O年月日 医师签名 二 O年月日 第 三 联 ： 诊 断 医 院 存 诊断小组医保办 组长签名 二 O年月日 〔盖章〕 二 O年月日 参保人是否患其他门诊大病并持有门诊大病专用门诊病历： 〔请选项并以√标出〕 参保人签名： 是□否□ 二 O年月日 注：1、此表请接诊医师认真、准确、如实填写〔一式三份〕，由参保人、诊断医院和市社保 机构各执一份。 2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。 深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书 编号： 姓名性别出生年月 医保卡号电脑号 联系邮政编码 诊断医院诊断科室 所属单位 大病病种 病情摘要 及诊断 第 四 联 ： 回 执 联 专科主诊 大夫签名 二 0年月日 备注： 参保人应于 15 个工作日后 30 个工作日内凭此回执联、 劳动保证卡、 身份证到诊断医院 医保办查询诊断结果，如确认为门诊大病那么领取«深圳市社会医疗保险门诊大病证明书»和« 深圳市医疗保险门诊大病专用病历»。