人工全踝关节置换术

人工全踝关节置换术 踝关节融合的近期疗效和中期疗效的效果都很好，但是对于远期来说，常 常导致难治性距下关节和跗骨间关节的骨性关节炎。 正是由于这个原因， 目前主 张采用踝关节置换来替代踝关节融合。 在髋、 膝关节置换术已经非常完善的今天， 踝关节置换术已到了重点发展的时候。自 1974 年始，已有学者开始收集踝关节 置换所需的几何学和力学设计资料。 并设计出了三种非协调型踝关节假体， 分别 是滑车型、凸~凹型和凸~凸型。其设计类型与表面置换型人工膝关节相似，但是 假体上的聚乙烯垫片不能满足踝关节的运动需要。 相反， 协调型假体表现出令人 满意的力学性能与更高的置换成功率。它们包括球面型、圆柱型和反圆柱型。美 国圆柱型踝关节假体置入需要在距骨穹隆截骨。这种类型的假体允许踝关节有 10 度左右的内外翻运动。在置入早期，它的表现非常令人满意，但是两年以后， 至 1976 年，超过 50%的假体出现了不可逆性松动。 与此同时，在另一个关节治疗中心施行了 292 例踝关节置换。根据他们的 统计：总松动率仅为 6.4%。其中包括 1.7%深部感染，0.3%脱位，1%松质骨中央 应力性骨折。尽管有 3 名患者（1%）需行膝关节以下截肢术，但是从早期调查 看来，就总体而言，这种类型的踝关节假体具有极高的满意率和极少的并发症。 不幸的是，不久以后，以上的调查结论就被证明并不准确。超过 50%，甚至高达 80%的踝关节假体随着时间的推移发生松动。现在我们认识到，如果假体的轴向 旋转受到了限制，就不能避免这种结果的出现。 正常的踝关节有 12°旋转运动，在应力作用下，骨和骨水泥最终会碎裂， 假体就会松动。作用于圆柱型假体上的扭转力矩会使假体变形、滑动、脱位。该 院置换圆柱形全踝关节假体的唯一成功病例，术后九年假体无移位。但是该病例 的三踝骨折采用了螺钉内固定处理。X 线片显示有一枚螺钉穿过了远端胫腓关 节，这种关节融合阻止了关节内外旋转，从而有助于内植物的稳定。 球窝型假体允许轴向旋转，但它主要的缺陷在于内外翻稳定性差。导致此 类型假体被淘汰的另一个重要原因是距骨端假体易下沉。 由此看来， 距骨软骨下 截骨就显得不明智。对于所有的病人，如果将其保留，在内植物失败进行翻修时 改作关节融合就容易的多。 目前，了解了更多导致置换失败的原因，改进了踝关节假体的设计，手术 操作过程也简化了。 所有这些进步都使踝关节置换获得更好的疗效。 在某些情况 下假体置换来替代融合是有必要的。 人工踝关节置换手术适应证和禁忌证 一、适应证 1、类风湿性关节炎，踝关节疼痛、残留功能极差者； 2、踝关节疼痛和踝关节的退变； 3、距骨骨质尚好，踝关节周围韧带稳定性完好者； 4、内/外翻畸形小于 10 度者； 5、后足畸形可以矫正者。 顽固性疼痛的踝关节和退行性改变但有足够稳定性的踝关节为使用踝关节 假体的适应证。类风湿性关节炎属常见手术指征，但是最主要是创伤性关节炎， 占病例总数的 42%。 对于距骨缺血性骨坏死伴塌陷的患者， 在手术当中需行骨移 植来支撑假体。 既往曾行踝关节融合术， 现在可改行全踝关节置换以代替踝关节 融合。 二、相对禁忌证 1、既往踝关节区有深部感染或胫骨内感染； 2、严重的骨质疏松； 3、侵袭性很强的关节炎，如银屑病关节炎和牛皮癣性关节炎等。 三、绝对禁忌证 1、距骨坏死（已被闪烁描绘术证实的） ； 2、夏科氏关节； 3、神经性疾病，如足部区域感觉丧失； 4、下肢远端肌肉功能丧失； 5、既往曾行关节融合术，破坏了踝关节或切除了中间和侧方韧带； 6、由于患者患精神性疾病导致无并发症的手术后预期的继续治疗疗效不佳； 7、退行性骨关节炎造成骨质严重丢失或踝关节侧副韧带缺损； 8、胫距关节畸形超过 35 度； 9、病人对术后康复没有信心； 10、不能配合术后康复训练者。 可能遇到以下术中并发征： 插入过宽的衬垫的时候导致薄弱的内踝骨折； 内外翻活动时错位； 使用过薄的衬垫致踝关节不稳，脱位； 背屈范围不足； 腓浅神经的损伤。手术入路的选择很重要，应该尽量靠近中线，远离神经走行区 域； 假体可能产生侧方半脱位， 必须使踝关节保持在中立位， 确保假体组件间互相平 行； 反射性交感神经型肌营养不良； 胫前肌腱反复弓弦状抬起影响切口愈合，解决方法可考虑进行跟腱延长。 附一: 人工关节的一些基本知识 一、基本概念： 1、什么是人工关节？ 人工关节是人们为挽救已失去功能的关节而设计的一种人工器官，人工关 节在人工器官中疗效最好。一般来说，人工关节的使用年限可达20 年以上。 2、哪些病人适合做人工关节置换手术？ 目前认为除急性感染性疾病、活动性结核和血液系统疾病外，许多疾病所 致的关节疼痛和严重功能障碍， 都可采用人工关节置换手术 （病人的年龄仍为重 要参考因素） ，主要包括： （1）骨性关节炎造成的关节畸形或关节破坏； （2）强直性脊柱炎；类风湿性关节炎造成的关节功能丧失； （3）关节局部的严重粉碎性骨折或是创伤性骨关节炎； （4）关节因感染包括特殊感染造成功能丧失； （5）股骨头无菌性坏死晚期； （6）股骨颈骨折不愈合或老年股骨颈骨折延迟愈合； （7）先天性髋关节脱位所致关节疼痛； （8）关节部位及周围的骨肿瘤。 二、为什么要进行人工关节置换？ 当由于各种原因导致关节发生了结构上的改变后，单纯使用药物治疗是不 可取的，因为药物只能部分缓解疼痛症状。而人工关节置换可以达到以下目的： （1）缓解疼痛：可以缓解因各种原因引起的疼痛；如：类风湿性关节炎引起的 疼痛、关节破坏等； （2）稳定关节：稳定因各种原因引起的关节不稳定；如：陈 旧性关节脱位、严重膝关节不稳定合并的骨性关节炎； （3）矫正畸形：在进行人 工关节手术同时矫正关节畸形，使原来存在的畸形得到矫正和改善； （4）改善关 节功能：使原来僵硬、活动受限的关节能够恢复关节的正常功能。 三、手术前您应注意那些事？ (1).多喝水，预防尿路感染。 (2)清洁身体，预防感染。 (3)指甲要平剪。 (4)勿在患技打针或刮伤。 (5)勿吸烟、喝酒。 勿乱服成药。 四、住院时须做那些检查。 (1)问诊及生理检查。 (2)胸部Ｘ光，病变关节部Ｘ光。 (3)血液检查。 (4)尿液检查。 (5)心电图。 五、手术后的照顾 (1)伤口疼痛时，依医嘱给予止痛剂。 (2)伤口处有一引流管，主要是把手术部位残余血引流出来，依引流量，再决定 在 24 或 48 小时后拔除。拔除后保持伤口清洁软躁，约10～14 天拆线。 (3)每两小由医护人员或家属协助翻身、拍背，若无人协助，请勿随意更换姿势。 (4)尽量深呼吸、咳嗽，将肺中的痰及分泌物咳出预防肺部感染。 (5)在术后的第一天，可摇高床头 60 度，病人可以在床上做一些事，如刷牙、吃 饭、整理仪容等。 六、手术后的康复 (1)手术后的康复，主要是强化关节周围的肌肉力量恢复髋关节的活动度，直到 病人能照顾自己为止。 (2)医护人员及康复师会教导病人如何训练关节附近的肌肉，如何正确上、下床、 坐轮椅、练习站立，使用助行器走路，及上下楼梯等。 七、出院后的注意事项 (1)出院后，须继续做强化肌肉的运动。 (2)髋关节置换者,勿使膝关节超过髋关节