人工关节置换技术管理制度、质量保障措施、风险评估及应急预案

1 遵义市第一人民医院 人工关节置换技术管理制度、质量保障措施、 风险评估及应急预案 （一） 实施手术前功能评估（属二次或翻修或高难复杂全髋） 1 全膝关节置换术术前功能评估 评估主要内容是确定患者是否有全膝关节置换术的明确适应症、是否能够耐受置 换手术，以及测算确定术中置换关节的角度。包括四个方面： 1.1 膝关节及下肢影像学检查：术前膝关节X线片：站立前后位、侧位、髌骨切线 位。站立长腿前后位X线片以确定股骨力学轴线和肢体力学轴线，评估胫骨是否有弓状 畸形，应用模板测量以确定术中外翻截骨角度、骨缺损的大小。 1.2 内科合并症的评估，以确定患者所患内科疾病是否耐受手术（附件1）。 1.3 Harris评分：总分为100分，优≥85分，良70-84分，中60-69分，差＜59分（附 件2）。 1.4 估有无手术适应症（附件3）。 2 全髋关节置换术术前功能评估 全髋关节术前评估至关重要。包括四方面内容： 2.1 术前合并内科疾病的评估 （附件1） ， 以确定患者所患内科疾病是否耐受手术； 术前对患者下肢血管，特别是患肢血管情况进行评估；术前7－10天停用阿司匹林和抗 炎药物；化脓性病变必须予以根治；如需行经尿道的前列腺切除术，则需在本术前进 行；应除外髋关节化脓性病变；应常规行Trendelenburg征检查了解外展肌力；对下肢 长度、疤痕及各种畸形予以记录；应排除假性髋关节疼痛。 对类风湿关节炎病人，术前已停用皮质激素2年以上着，宜停止再用；停用在1－2 年者，应适当补充，术后第二天停用；停用不足1年者，应常规应用，计划如下：术前 1天：氢化可的松50mg，静脉滴入；手术日：氢化可的松50mg，静脉滴入，术中地塞米 松10－15mg静滴，术后第1天：氢化可的松100mg，静脉滴入；术后第2天：维持术前常 规口服剂量，根据病人精神及体温，再静滴氢化可的松25－50mg。术前改善患者的精 神和心理状态－类风湿人格；术前应常规加摄张口位片和颈椎正位片，检视C1,2脊椎 有无异常；术前应对龋齿、鼻窦炎、扁桃体炎、泌尿系感染、咽炎、足癣等适当治疗。 对合并足部畸形应先矫正在先，然后再矫正髋膝关节； 2.2 常规摄髋关节正侧位及患侧股骨全长X线片，并行模板测量以了解所需假体的 大小及假体放置的位置，了解股骨髓腔情况和有无骨缺损； 2 2.3 术前用Harris评分法有利于评价术后结果（附件4）； 2.4 评估有无手术适应症（附件5）。 （二）预防性抗生素应用 术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达 到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整 个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过72小时。头孢曲松 静注， 成人1g/次，1次/日，溶于注射用水10ml中，缓缓静注，一般需时2～4分钟。静脉滴注， 成人2g/日，溶于生理盐水、5%或10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中，约10～ 15分钟内滴入。 （三）预防术后深静脉血栓形成 防治措施： (1)低分子量肝素（速避凝）术前 12 h、术后 12h、24h、2～3 d 腹壁皮下注射 0.4 ml，1 次／day；术后 4～10 d 皮下注射 0.6ml，1 次／day； (2)术后当日开始应用足底和下肢静脉泵，每 4 h 1 次，连续 7 d；术后 6 h 开始 踝部运动和主动下肢肌肉收缩练习；术后 3 d 开始行膝关节被动和主动活动。第 5 天 开始逐渐站立行走。 （四）手术输血量 术前做好充分准备， 术中仔细认真操作， 尽量减少出血，力争不输血或少输血 （控 制输血量在 400 毫升以下）。对于预计出血量较多的病人，如患者身体条件许可，建 议患者术前分次采血 400--800 毫升，采用预存式自体输血；对于患者身体条件欠佳或 不愿接受术前采血的，采取自体引流血回输技术，力争降低异体输血量。 （五）术后康复治疗：附件6。 （六）内科原有疾病治疗 对患有内科疾病的病人，先按照附件 1 进行评估，达不到手术耐受指标者，请相 关内科专科会诊转科治疗，待达到手术耐受标准时转回我科手术治疗。 （七）防治手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞和代谢紊乱） 深静脉血栓形成诊断与治疗 1、辅助检查 可选用下列辅助检查： ⑴术前进行一次双下肢深静脉 B 超检查，以评估血管情况及血栓形成可能性。 ⑵术后隔日做一次双下肢静脉 B 超检查，以了解深静脉血动情况，及早发现血栓。 2、治疗：确认患者有深静脉血栓形成后，急诊请普外血管外科专家会诊，以指导 治疗或转科治疗。 （八）为患者提供髋与膝关节置换术的健康教育：72 小时内为患者及其家属提供 3 膝髋关节置换术的口头/书面健康教育。附件 5。 （九）刀口愈合：Ⅰ/甲。 严格术后切口换药，保障术后刀口愈合在Ⅰ/甲或Ⅰ/乙。 （十） 住院 21 天内出院。 按照上述规定进行围手术期管理及治疗，保证患者住院 14 天～21 天能够出院。 （十一）平均住院日/住院费用：每季度统计分析平均住院日/住院费用，每月抽 查 3—5 份归档住院病历，评价单病种质量控制情况。力争控制标准为：平均住院 14 天～21 天；住院费用：全髋关节置换术 2.5～5.0 万元，全膝关节置换术 3.0～5.0 万元。 附件 1： 内科疾病 术 前 功 能 要 求 心脏疾病 1 心梗：病情稳定至少需要超过 3 个月； 2 心衰：病情稳定至少需要超过 6 个月； 3 无严重心律失常，心律失常小于 6 次/分。 肺部病变 1 屏气时间大于 30 秒； 2 吹蜡距离大于 50cm； 3 无咳痰、哮喘、气促； 4 动脉血气：Po2＞60mmHg，Pco245 mmHg，FVT170%。 高血压病 术前血压要求：160/90 mmHg，有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少需要超过 6 个 月。 肾脏病变 尿蛋白＋＋；尿量＞10ml/kg.h；BUN80mmol/L；Cr 在正常范围。 肝脏病变 无黄疸，转氨酶不超过正常 1 倍。 糖尿病 术前用胰岛素将空腹血糖控制在10.0mmol/L。 贫血 术前红细胞≧350 万以上，血红蛋白升至 100g/L，血细胞比率达到 33％。 4 附件2：全膝关节置换术Harris评分表 5 本评分总分:优≥85分，良70-84分，中60-69分，差＜59分（满分100分）。 附件3： 全膝关节置换术适应症 ①严重膝关节关节炎伴严重疼痛者：必须排除脊柱疾病根性痛、同侧髋关节的牵 涉痛，以及外周血管疾病、半月板病变及膝关节滑囊炎等病变引起疼痛，X线的表现必 须与典型的临床表现相吻合。该类患者通常年龄较大、有较多坐立生活习惯者；术前 关节软骨间隙未完全消失者应慎术。 ②中度膝关节炎及不同程度疼痛者和畸形者；膝关节屈曲挛缩超过30度、有明显 步态障碍者及难以恢复的伸直者；内翻或外翻松弛严重者。 ③其他 年龄较大，有严重髌股关节炎者或由于软骨钙盐沉积及假性痛风引起严 重疼痛且无软骨间隙消失者。 附件4：髋关节置换术Harris评分表 随访内容 分数 随访内容 分数 Ⅰ.疼痛（30 分） Ⅱ.功能（22 分） 任何时候均无疼痛 行走时无疼痛 行走时轻微疼