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人工关节置换技术管理制度、质量保障措施、风险评估及应急预案

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人工关节置换技术管理制度、质量保障措施、风险评估及应急预案

1 遵义市第一人民医院 人工关节置换技术管理制度、质量保障措施、 风险评估及应急预案 (一) 实施手术前功能评估(属二次或翻修或高难复杂全髋) 1 全膝关节置换术术前功能评估 评估主要内容是确定患者是否有全膝关节置换术的明确适应症、是否能够耐受置 换手术,以及测算确定术中置换关节的角度。包括四个方面 1.1 膝关节及下肢影像学检查术前膝关节X线片站立前后位、侧位、髌骨切线 位。站立长腿前后位X线片以确定股骨力学轴线和肢体力学轴线,评估胫骨是否有弓状 畸形,应用模板测量以确定术中外翻截骨角度、骨缺损的大小。 1.2 内科合并症的评估,以确定患者所患内科疾病是否耐受手术(附件1)。 1.3 Harris评分总分为100分,优≥85分,良70-84分,中60-69分,差<59分(附 件2)。 1.4 估有无手术适应症(附件3)。 2 全髋关节置换术术前功能评估 全髋关节术前评估至关重要。包括四方面内容 2.1 术前合并内科疾病的评估 (附件1) , 以确定患者所患内科疾病是否耐受手术; 术前对患者下肢血管,特别是患肢血管情况进行评估;术前7-10天停用阿司匹林和抗 炎药物;化脓性病变必须予以根治;如需行经尿道的前列腺切除术,则需在本术前进 行;应除外髋关节化脓性病变;应常规行Trendelenburg征检查了解外展肌力;对下肢 长度、疤痕及各种畸形予以记录;应排除假性髋关节疼痛。 对类风湿关节炎病人,术前已停用皮质激素2年以上着,宜停止再用;停用在1-2 年者,应适当补充,术后第二天停用;停用不足1年者,应常规应用,计划如下术前 1天氢化可的松50mg,静脉滴入;手术日氢化可的松50mg,静脉滴入,术中地塞米 松10-15mg静滴,术后第1天氢化可的松100mg,静脉滴入;术后第2天维持术前常 规口服剂量,根据病人精神及体温,再静滴氢化可的松25-50mg。术前改善患者的精 神和心理状态-类风湿人格;术前应常规加摄张口位片和颈椎正位片,检视C1,2脊椎 有无异常;术前应对龋齿、鼻窦炎、扁桃体炎、泌尿系感染、咽炎、足癣等适当治疗。 对合并足部畸形应先矫正在先,然后再矫正髋膝关节; 2.2 常规摄髋关节正侧位及患侧股骨全长X线片,并行模板测量以了解所需假体的 大小及假体放置的位置,了解股骨髓腔情况和有无骨缺损; 2 2.3 术前用Harris评分法有利于评价术后结果(附件4); 2.4 评估有无手术适应症(附件5)。 (二)预防性抗生素应用 术前0.5~2小时内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达 到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整 个手术过程和手术结束后4小时,总的预防用药时间不超过72小时。头孢曲松 静注, 成人1g/次,1次/日,溶于注射用水10ml中,缓缓静注,一般需时2~4分钟。静脉滴注, 成人2g/日,溶于生理盐水、5或10葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中,约10~ 15分钟内滴入。 (三)预防术后深静脉血栓形成 防治措施 1低分子量肝素(速避凝)术前 12 h、术后 12h、24h、2~3 d 腹壁皮下注射 0.4 ml,1 次/day;术后 4~10 d 皮下注射 0.6ml,1 次/day; 2术后当日开始应用足底和下肢静脉泵,每 4 h 1 次,连续 7 d;术后 6 h 开始 踝部运动和主动下肢肌肉收缩练习;术后 3 d 开始行膝关节被动和主动活动。第 5 天 开始逐渐站立行走。 (四)手术输血量 术前做好充分准备, 术中仔细认真操作, 尽量减少出血,力争不输血或少输血 (控 制输血量在 400 毫升以下)。对于预计出血量较多的病人,如患者身体条件许可,建 议患者术前分次采血 400--800 毫升,采用预存式自体输血;对于患者身体条件欠佳或 不愿接受术前采血的,采取自体引流血回输技术,力争降低异体输血量。 (五)术后康复治疗附件6。 (六)内科原有疾病治疗 对患有内科疾病的病人,先按照附件 1 进行评估,达不到手术耐受指标者,请相 关内科专科会诊转科治疗,待达到手术耐受标准时转回我科手术治疗。 (七)防治手术后出现并发症(深静脉血栓和肺栓塞和代谢紊乱) 深静脉血栓形成诊断与治疗 1、辅助检查 可选用下列辅助检查 ⑴术前进行一次双下肢深静脉 B 超检查,以评估血管情况及血栓形成可能性。 ⑵术后隔日做一次双下肢静脉 B 超检查,以了解深静脉血动情况,及早发现血栓。 2、治疗确认患者有深静脉血栓形成后,急诊请普外血管外科专家会诊,以指导 治疗或转科治疗。 (八)为患者提供髋与膝关节置换术的健康教育72 小时内为患者及其家属提供 3 膝髋关节置换术的口头/书面健康教育。附件 5。 (九)刀口愈合Ⅰ/甲。 严格术后切口换药,保障术后刀口愈合在Ⅰ/甲或Ⅰ/乙。 (十) 住院 21 天内出院。 按照上述规定进行围手术期管理及治疗,保证患者住院 14 天~21 天能够出院。 (十一)平均住院日/住院费用每季度统计分析平均住院日/住院费用,每月抽 查 35 份归档住院病历,评价单病种质量控制情况。力争控制标准为平均住院 14 天~21 天;住院费用全髋关节置换术 2.5~5.0 万元,全膝关节置换术 3.0~5.0 万元。 附件 1 内科疾病 术 前 功 能 要 求 心脏疾病 1 心梗病情稳定至少需要超过 3 个月; 2 心衰病情稳定至少需要超过 6 个月; 3 无严重心律失常,心律失常小于 6 次/分。 肺部病变 1 屏气时间大于 30 秒; 2 吹蜡距离大于 50cm; 3 无咳痰、哮喘、气促; 4 动脉血气Po2>60mmHg,Pco245 mmHg,FVT170。 高血压病 术前血压要求160/90 mmHg,有脑缺血、脑梗塞时,病情稳定至少需要超过 6 个 月。 肾脏病变 尿蛋白++;尿量>10ml/kg.h;BUN80mmol/L;Cr 在正常范围。 肝脏病变 无黄疸,转氨酶不超过正常 1 倍。 糖尿病 术前用胰岛素将空腹血糖控制在10.0mmol/L。 贫血 术前红细胞≧350 万以上,血红蛋白升至 100g/L,血细胞比率达到 33%。 4 附件2全膝关节置换术Harris评分表 5 本评分总分优≥85分,良70-84分,中60-69分,差<59分(满分100分)。 附件3 全膝关节置换术适应症 ①严重膝关节关节炎伴严重疼痛者必须排除脊柱疾病根性痛、同侧髋关节的牵 涉痛,以及外周血管疾病、半月板病变及膝关节滑囊炎等病变引起疼痛,X线的表现必 须与典型的临床表现相吻合。该类患者通常年龄较大、有较多坐立生活习惯者;术前 关节软骨间隙未完全消失者应慎术。 ②中度膝关节炎及不同程度疼痛者和畸形者;膝关节屈曲挛缩超过30度、有明显 步态障碍者及难以恢复的伸直者;内翻或外翻松弛严重者。 ③其他 年龄较大,有严重髌股关节炎者或由于软骨钙盐沉积及假性痛风引起严 重疼痛且无软骨间隙消失者。 附件4髋关节置换术Harris评分表 随访内容 分数 随访内容 分数 Ⅰ.疼痛(30 分) Ⅱ.功能(22 分) 任何时候均无疼痛 行走时无疼痛 行走时轻微疼

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