术后血容量的评估

术后血容量的评估 一、人体体液分布 人体体液分为细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF),由细胞膜所分隔。通过细胞膜 上 Na+/K+ATP 泵的调节,使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间 液(IFV)和血液(PV)组成,并随年龄增加有一定变化,其主要功能是维持细胞营养并 为电解质提供载体。细胞内液以 K+为主,细胞外液以 Na+为主,Na+是形成细胞外 液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量,尤其是有效循环血容量,是液体 治疗的关键和根本。 血液是由 60%的血浆和 40%的红细胞、白细胞和血小板组成,其中 15%分布 于动脉系统,85%分布于静脉系统。血浆中含有无机离子(主要是 Na+和 Cl- )和溶 于水的大分子有机物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白是维持细 胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。 组织间液分布于血管与细胞之间,机体代谢产物可在其间进行交换,过多的组 织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如 Na+和 Cl- )自由通过,但限制大分子物质(如白蛋白或人工合成胶体)的通过,从而使 其保留在血管内。 液体在全身的分布可通过 Starling-Lardis 公式表示:Jv=KhA[(PMV-PT)- δ(COPMV-COPT)]。Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量;Kh 代表水的液压 传导率,即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管动脉端的 Kh 值较静脉端高 4 倍;A 为毛细血管表面积;PMV 代表毛细血管静水压;PT 为组织静水压;δ 为血浆蛋 白反应系数,当 δ 为 0 时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当 δ 为 1 时,血浆蛋白 分子不能通过细胞膜。在大多数器官中,血浆蛋白在微血管中的 δ 值超过 0.9 并 保持稳定,但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低;COPMV 代表毛细血管内胶体渗透压;COPT 为组织中的胶体渗透压。 二、监测方法 目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法,因此需对手术患者进行综合 监测及评估,以做出正确的判断。 1 1 / 7 7 1.无创循环监测指标 (1)心率(HR) 患者心率突然或逐渐加快,可能是低血容量的早期表现,但需与手术刺激、麻 醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别。 (2)无创血压(NIBP) 血压监测通常采用无创袖带血压,一般维持收缩压大于 90 mmHg 或平均动脉 血压(MAP)大于 60 mmHg。(3)尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标,尿量应维持在 1.0ml/(kg·h) 以上,但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不能及时反 映血容量的变化。 颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是判断血容量的有效指标。 (4)脉搏血氧饱和度(SpO2) SpO2 是围术期的重要监测指标,在组织血流灌注良好的情况下,如果 SpO2 波 形描记随呼吸变化,则提示患者血容量不足。 (5)超声心动图 超声心动图如经食道超声(TEE),已逐步成为常用的监测指标,可有效评估心脏 充盈程度。 （6）X 线胸片 2.有创血流动力学监测指标 (1)中心静脉压(CVP) CVP 是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标,重症患者 和复杂手术中应建立连续 CVP 监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四 肋间、腋中线水平,侧卧位时则应放置于右第四肋间,胸骨右缘水平,并在呼气末 2 2 / 7 7 (无论自主呼吸或正压通气)进行记录,应重视 CVP 的动态变化,必要时可进行液体 负荷试验。 １、中心静脉压高低的决定因素：中心静脉压系指上腔静脉或下腔静脉的 压力。其高低由下列因素决定：①血容量；②静脉回心血量；③右心室舒张 期压力；④肺循环阻力；⑤胸内压（或腹内压）等因素。其中以血容量及右心 室排血功能最为重要。 ２、测定中心静脉压在临床上的意义：中心静脉压（CVP）在一定程度上反 映测压当时病人的有效血容量、心功能和血管张力等综合状况。因此，连续测 定中心静脉压的改变，可动态地了解血容量的变化及判断心脏对补液的耐受能 力，是调节输液治疗的一个重要参考指标。例如：CVP13%,或收缩压下 降 5mmHg,则高度提示血容量不足。 (3)肺动脉楔压(PAWP) PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指标,PAWP 升高是左心室功能失调 的表现之 一。 (4)心室舒张末期容量(EDV) 3 3 / 7 7 EDV 是目前临床判断心脏容量的有效指标,EDV=每搏量(SV)/射血分数(EF),左 心 EDV 采用超声心动图测定,右心 EDV 采用漂浮导管测定。肺动脉漂浮导管还可 间断或连续监测心输出量(CO)。 3.相关实验室检测指标 (1)动脉血气、电解质、血糖、pH 及血乳酸 在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。pH 对于维持细 胞生存的内环境稳定具有重要意义,二氧化碳分压(PCO2)是反映呼吸性酸碱平衡 的重要指标,标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB)是反映代谢性酸碱平衡的指 标,二者的差值可反映呼吸对 HCO3-的影响程度。 电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮(Bun)、肌酐(Cr)等的变化也需进行及时 监测。血乳酸监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标,对麻醉手术患者的 液体治疗具有重要的指导作用。 (2)血红蛋白(Hb)和红细胞压积(Hct)测定 贫血状态下机体的代偿机制包括:①心输出量增加,②全身器官的血流再分 布,③增加某些组织血管床的摄氧率,④调节 Hb 与氧的结合力,遇到术中出血量 较多或液体转移量较大的情况时,应监测 Hb 含量。 4.出入量的监测 （1）.每日正常生理需要量; 生理需要量应从患者进入手术室开始计算,直至送返病房。 （2）.术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量; 患者术前禁水、禁食后,由于机体的正常需要量没得到补充,存在一定程度的 体液缺失,此部分应以晶体液补充。可根据术前禁食时间对这部分缺失量进行估 算:以禁食 8 小时、体重 70kg 的患者为例,液体缺失量约为 (4×10+2×10+1×50)ml/h×8h=880ml,由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节 作用,实际缺失量可能会少于此数值。 4 4 / 7 7 部分患者术前存在非正常的体液丢失,如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的 不显性过度失液(包括过度通气、发热、出汗等),也应视为术前液体丢失量。理 论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充,并采用与 丢失体液成分相近的液体,故主要选择晶体溶液,并根据监测结果调节 Na+、K+、 Mg2+、Ca2+、HCO3-的含量。 （3）.麻醉手术期间液体再分布; 麻醉手术期间存在体内的液体再分布,血管内部分液体的转移可导致血管内 容量明显减少。手术操作可引起血浆、细胞外液和淋巴液丢失;炎症、应激、创 伤状态下大量液体渗出至浆膜表面或转移至细胞间隙,一般为肠腔、腹腔和胸膜 腔(通常量不多),这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体将加重血容量丢失和 组织水肿。术中缺氧可引起细胞肿胀,导