城镇污水排入排水管网许可申请表样本

2 申请编号：受理编号： 申请时间：受理时间： 城镇污水排入排水管网许可城镇污水排入排水管网许可 申请表申请表 申请单位（章）申请单位（章）××××××公司 排排水水户户××××××公司 填填 表表 日日 期期××××年××月××日 申申 请请 类类 别：别： 首次申请〔√〕变更申请〔首次申请〔√〕变更申请〔 〕〕 延期申请〔延期申请〔 附件 〕〕 填写说明填写说明 1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。 2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂 改，申请表封面应加盖申请单位公章。 3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况” 的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、 “申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。 4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请” 后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度 等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申 请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。 “基本情况”部分“用水量”、 “排水量” 需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可， 如是自行处理，还需注明污水处理工艺。 6、 “排水管网情况” 需填写所有排水口设置情况， 雨水排放口不需要填写 “排 水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。 7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水 水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。 8、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸。 9、复印件需加盖公章或法人签名。 一、基本情况一、基本情况 申请单位 单位地址 营业执照注册号 组织机构代码 法定代表人 联系人 排水户 排水户业务类型 排水户地址 ××××××公司 ×××市×××街（路）××号 邮 编 ×××× ×××× ×××× 电 话 ×××× 手 机 ×××× 电 话 ×××× 手 机 ××××××公司 医疗用水 ×××× ×××× ×××× ×××市×××街（路）××号 排水量（m3/日） 总排水量 其中 生产(含餐饮)污水量 0.8 其中 生活污水量 其中 自备水量 用水量（m3/日） 总用水量 其中 自来水量 32.46 32.460 □自行处理 □委托处理 25.09 预处理 工艺 24.29 预处理方式 （□中打“√ ”） 化粪池+生化+消毒处理工艺 生产区面积(m ) 66002 用地 面积 12414 (m ) 2 住宅面积(m ) 总建筑面积 (m ) 2 2 400 无 500 200 80008000商业面积(m ) 办公面积(m ) 餐饮面积(m ) 2 2 2 主要产品或服务：医疗服务 主要原料：无 排 水 户 主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）： 自来水 诊疗室 化验室 病房 透析室 食堂 宿舍 废水 污水预处理工艺流程（框图，可附图）： 废水 化粪池调节池水解池 备注：食堂废水经过隔油池处理后进入化粪池 接触氧化池 出水 消毒池 二、排水管网情况二、排水管网情况 排水口 编号 1 连接管排水口 管径（mm） 排水量 （m3/日） 排水去向（道路名 称） 有无在线监测装置及 检测项目类型 无 DN30025.09××街（路） 排水管网平面示意图（可附图）： 机房区 隔油池 食堂宿舍 化粪池 污水处理站 备注： 入市政管网 三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目） 排水口编号排水口编号项目名称项目名称 COD 氨氮 PH 值 SS 粪大肠菌群数 浓度浓度 （（mg/Lmg/L）） ≤120 ≤25 6~9 ＜400 ＜500 （MPN/L） 项目名称项目名称浓度浓度 （（mg/Lmg/L）） 1 备注： 注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情 况。 2、雨水排水口可不填。 四、审核、审批情况四、审核、审批情况 经办意见： 经办人：年月日 审核意见： （审核部门章）（审核部门章） 审核人：年月日 审批意见： （审批部门章）（审批部门章） 负责人：年月日 备备 注注 审审 核核 部部 门门 意意 见见 审审 批批 机机 构构 意意 见见