医院感染管理手册

金州区中医院金州区中医院 医院感染管理手册医院感染管理手册 科科室：室： 年年份：份： 填填 表表 说说 明明 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认 真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查 （每月一次）存在的问题，应有整改措施， 并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。 6、科室组织的相关学习，要有讲义，培训要有针对性，具体内容可另附页 备查。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考 试记录及试卷。 9、 环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明： 重点科室监测环境指手术室、 化验室、供应室、胃镜室等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、 消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评价填监测结果合格、不 合格。如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。 10、普通科室的监测按季度填写，监测类别指治疗室、换药室的空气、物 体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。 目目录录 1 1、医院感染三级网络管理流程、医院感染三级网络管理流程 2 2、院感质控小组成员名单及职责、院感质控小组成员名单及职责 3 3、医院感染病例的报告及处理流程、医院感染病例的报告及处理流程 4 4、医院感染流行或暴发的报告及处理流程、医院感染流行或暴发的报告及处理流程 5 5、医疗废物的管理及处置流程、医疗废物的管理及处置流程 6 6、职业暴露的管理及处置流程、职业暴露的管理及处置流程 7 7、医院感染管理工作计划、医院感染管理工作计划 8 8、院感质控自查记录（每月）、院感质控自查记录（每月） 9 9、院感管理会议记录（每季度）、院感管理会议记录（每季度） 1010、院感培训记录（至少每季度）、院感培训记录（至少每季度） 1111、医务人员（每季度）、医务人员（每季度） 、新上岗人员院感考试成绩一览表、新上岗人员院感考试成绩一览表 1212、医院感染病例登记表、医院感染病例登记表 1313、抗生素使用登记表、抗生素使用登记表 1414、微生物监测记录、微生物监测记录 1515、紫外线灯管监测登记表、紫外线灯管监测登记表 1616、职业暴露登记表、职业暴露登记表 1717、季度医院感染管理监测情况统计表、季度医院感染管理监测情况统计表 1818、医院感染管理年度总结、医院感染管理年度总结 医院感染三级网络管理流程医院感染三级网络管理流程 医院感染管理委员会 决策、组织、协调 医院感染管理科 计划—监督—监测—培训—指导—检查 重 点 科 室 医 院 感 染 管 理 制 度 的 建 设 医 院 感 染 知 识 培 训 消 毒 药 械 （剂） 及 一 次 性 医 疗 用 品 管 理 抗 生 素 的 管 理 院 感 病 例 监 测 医 务 人 员 职 业 暴 露 防 护 医 疗 废 物 管 理 感染控制小组 监督、自查 复查、总结、评估 持续改进—降低医院感染率 科室医院感染管理小组成员名单及职责科室医院感染管理小组成员名单及职责 组组长：长：副副 组组 长：长： 监控医生：监控医生：监控护士：监控护士： （一）医院感染管理小组职责：（一）医院感染管理小组职责： 1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控 医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的 各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组 织实施。 2、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可 疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效防治措施， 降低本科室医院感染发病率。 3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规 定及时上报医院感染管理科。 4、严格执行医院感染控制制度， 发现有医院感染流行趋势时， 及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病， 应按《传染病防治法》的规定报告。 5、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做 到合理使用抗感染药物，提高标本送检率。 6、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。 7、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离 制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。 8、做好护工、陪护、探视者的卫生学管理。 （二）医院感染管理监控医师职责：（二）医院感染管理监控医师职责： 1、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染 管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。 2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。 3、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊， 向主管医师就预防控制医院感染提出建议。 4、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴 发和流行苗头时，立即通知科主任和医院感染管理科，积极采取 有效措施，控制医院感染的暴发和流行。 5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应 用，认真执行手卫生规范。 6、 监督检查本科室医生合理使用抗感染药物， 提高标本送检率。 （三）医院感染管理监控护士职责： 1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病 区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫 生的落实，及时反馈有关信息。 2、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管 医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，降 低漏报率，预防和控制感染。 3、指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗 菌药物的正确配制。 4、监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用 品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况， 完善各种登记记录。 5、负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员 参加医院感染管理和自我防护知识培训。 （四）医务人员在医院感染管理中的职责：（四）医务人员在医院感染管理中的职责： 1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和 规程。 2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适 用。 3、认真掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病 原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓 延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至 医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感 染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防 治法》的规定报告。 4、积极参加医院感染相关法律法规、 医院感染管理相关工作规 范和标准、专业技术知识的培训。 5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤与 血液污染。 6、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。 医院感染病例监测、报告制度医院感染病例监测、报告制度 为防止医院感染暴发流行，保障医疗安全，根据卫生部《医 院感染管理办法》及《医院感染暴发报告与处置规范》 ，结合我院 实际制定本制度。 1、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以 掌握我院医院感染发病特点，为我院医