医院质量管理组织及职责

医疗质量管理组织及职责医疗质量管理组织及职责 星伊美医疗美容门诊部星伊美医疗美容门诊部 目目录录 1、门诊部医疗质量管理委员会及职责…………………… 3 2、药事管理与药物治疗委员会及职责…………………… 6 3、门诊部医疗感染管理委员会及职责…………………… 9 4、护理质量管理委员会及职责……………………………12 5、门诊部安全委员会及职责………………………………18 6、药房质量安全管理督查小组及职责………………… 7、门诊质量安全管理督查小组及职责………………… 8、检验科质量安全管理督查小组及职责……………… 2 医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会 为了加强医院质量管理，认真贯彻执行《医疗机构管理 条例》 、 《医疗事故处理条例》等各项医疗卫生管理法律法规 和各项诊疗、护理规范，不断提高医疗服务质量，确保医疗 安全，组成及职责如下： 一、组成： 组 长： 副组长： 成员： 二、职责： 1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医 技质量等工作。 2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工 作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。 3、制定医院质量管理目标方案、管理标准及质量控制 评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考 核和奖惩。 4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理 与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。 5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、院感质 量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落 3 实等工作。 6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室 质量管理小组开展活动局。负责督促检查各科室、各部门的 质量管理工作。 7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因， 判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医 疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考； 学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组 织医护人员进行业务学习、 “三基”培训考核。对开展新技 术、新项目进行审核并按规定上报。 9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗 质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题， 提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。 10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助 主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责 开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的 记录和会议文件的保管。 4 药事管理与药物治疗管理委员会 为贯彻落实卫生部《医疗机构药事管理规定》，促进临 床科学、合理用药，对药品质量进行管理，进行药品不良反 应监测，不断提高我院药事管理水平和服务质量，组成及职 责如下： 一、组成： 组长： 副组长: 成员： 二、职责： 1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、 规章， 制定医院药事管理和药学工作规章制度， 并监督实施。 2、制定医院药品处方集和基本用药供应目录。 3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指 导原则的制定与实施，监测、评估临床药物使用情况，提出 干预改进措施，指导合理用药。 4、分析评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件， 提供咨询指导。 5、建立药品遴选制度，审核临床科室申请的新购入药 品、调整药品品种或者供应企业等事宜。 6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品 5 及放射性药品的临床使用与规范化管理。 7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度 和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。 8、定期编辑出版临床药讯，指导临床合理用药。 9、负责对全院使用的药品进行质量监督、检查，处理 涉及药品质量、工作质量的严重事件，提出与药事管理有关 的奖惩建议。 10、 负责对全院用药中发生的不良反应进行监测、 登记、 存档，上报各级药品不良反应监测中心，并及时处理、善后。 11、对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导，制 定本院合理用药指导原则，监督、检查、分析本院药品使用 动态，防止药物滥用和不合理使用。 12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床 使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出 改进与完善管理意见。 13、加强抗菌药临床应用的监督管理，实行抗菌药分级 管理，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用 和药物评价的管理。 14、每季度召开会议一次，总结药事管理工作，安排下 阶段工作，审核新药的报批材料。遇特殊情况可由三名以上 委员提议，主任委员同意召开临时会议，应在三分之二以上 委员出席的情况下召开。会议的决议应经参加会议的半数以 6 上有投票权的委员的同意方可通过、颁行。 15、药剂科是药事管理与药物治疗学委员会的执行机 构，负责准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整 理记录，编制会议纪要，并向全体委员通报，落实药事管理 与药物治疗学委员会的决议。 7 门诊部医院感染管理委员会门诊部医院感染管理委员会 为贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》 、 《消毒管 理办法》等国家法律法规以及各级卫生行政部门有关防止院 内感染的规定，预防医院感染发生，保障医疗安全，保护工 作人员和人民群众的健康，加强医院感染管理工作，组成及 职责如下： 一、组成： 主任： 副主任： 委员： 二、职责： 1、认真贯彻国家有关医院感染管理方面的法律法规及 技术规范、 标准， 制定医院预防和控制医院感染的规章制度、 医院感染诊断标准并监督实施。 2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设 计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审 查并提出意见。 3、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计 划的实施进行考核和评价。对有关预防和控制医院感染管理 规章制度的落实情况进行检查和指导； 4、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重 8 点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、 人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反 馈，针对问题提出整改控制措施并指导实施；对医院感染发 生状况进行调查、统计分析，并向院长报告。 6、为医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、 医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工 作提供指。 7、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提 供指导。 8、研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传 染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对 医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协 调、组织有关部门进行处理。 9、参与抗菌药物临床应用的管理工作，根据医院病原 体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌 药物的指导意见。 10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证 明进行审核。 11、每季度召开 1 次委员会会议，研究、协调和解决有 关医院感染管理方面的问题。 9 护理质量管理委员会护理质量管理委员会 为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗护理安全， 加强护理质量的核心管理，落实护理管理各项规章制度，确 保医院护理质量的稳定与持续改进，组成