医保工作各小组和医保相关制度

关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通 知知 全院职工： 为了更好的保障参保人员的合法权益， 加强基本医疗保险的 管理工作， 严格执行 《定点医疗机构服务协议》， 规范医疗行为， 做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结 合我院工作实际， 成立了医保各小组， 并制定了相关的工作制度， 现印发给大家，请严格贯彻执行。 附件 1：医保工作领导小组成员及工作职责 附件 2：医保信息系统管理小组成员及工作职责 附件 3：医保管理工作制度 附件 4：医保管理细则 附件 5：履行医保协议具体措施 附件 6：参保患者知情同意制度 附件 7：处方、病历审核制度 附件 8：医保违规行为内部处理制度 附件 9：医保工作定期总结分析制度 附件 10：医保工作信息反馈制度 附件 11：医保信息系统管理制度 附件 12：医保政策宣传及培训制度 附件 13：医保病人就诊流程 ******************** 2014 年 2 月 20 日 附件 1 医保工作领导小组成员及工作职责 为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到 合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我 院工作实际，成立医院医保工作小组，负责监督审查我院的医保 相关事宜，成员名单如下： 组长：某某（副院长） 副组长：某某（医务科科长、信息系统管理员） 某某（临床科室主任） 成员：某某（临床科室副主任） 某某（院办公室副主任） 某某（挂号、收费人员） 某某（信息系统维护人员） 下设办公室在医务科，由范红军具体负责。 工作职责：工作职责： 1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政 策和法规。 2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险 管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。 3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到 人证相符，杜绝冒名顶替。 对于急症先入院的，在三天内补办相 关住院手续。 4、检查临床各科医保管理制度的执行情况；结合医院总量 控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。 5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况， 对医保病人的转诊、转院条件进行审核。 6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗 事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围 的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表， 24 小时内上报医保中心。 7、做好和医保中心的费用核算。 8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。 9、遵守规章制度和劳动纪律，努力学习，刻苦钻研业务， 掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实 施方案和各项制度； 10、完成院领导交办的其他工作。 附件 2： 医保信息系统管理小组成员及工作职责 为确保医院医保信息系统的正常运行， 保障医保工作的顺利 开展，结合医院的工作实际，成立医院医保信息系统管理小组， 负责信息系统的维护，成员名单如下： 组长：某某 成员：某某 下设办公室于医务科，由谭仕权具体负责。 工作职责：工作职责： 1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练 掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大 系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。 2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和 数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。 3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目 录库进行必要的检查及维护。 4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上报医保管 理中心。 5、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安 全运行。 附件 3 医保管理工作制度 1、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设 立医疗保险办公室并配备 1 名专（兼）职管理人员，具体负责本 院医疗保险工作。 2、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明 确的岗位职责， 健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相 应措施。 3、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医 院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台， 按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全 完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 4、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定， 按时与区医保局签订医疗保险定点服务协议， 按照协议规定履行 相应权利和义务。 5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、 病案管理和相关业务政策规定， 合理检查、 合理用药、 合理治疗。 6、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等 行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。 7、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理 控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、 挂名住院和 其它不正当的医疗行为， 控制并降低住院药品占比、 自费率占比， 确保医疗保险药品备药率达标， 将医疗保险各项考核指标纳入医 院整体考核管理体系之中。 8、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。 规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管 理。 9、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的 正常通畅运行。 10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价 部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。 11、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作， 正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策 规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。 12、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”， 公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时 处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的 正常开展。 附件 4 医保管理细则 为保证广大参保人员享受基本医疗服务， 促进社会保障及医 疗卫生事业的发展，根据《成都市城镇职工基本医疗保险暂行规 定》和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行规定》的有关规定， 结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定： （一）门诊接诊医保病人规定 1、医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不 符的患者，不能开医保检查单及处方，同时应扣留其医疗保险证 并及时通知医院医保办， 并由院医保办及时通知区医保局， 否则， 所发生的费用由开单医生赔付。 2、在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符 合，发生的费用由开单医生赔付。 （如患者为多种疾病，必须写 明多种诊断）。 3、与生育有关的医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、 上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等， 不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。 4、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、 工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属 医保范围，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。 5、各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗 病人， 必须验证医保证， 出现违规检查和治疗者， 所发生的费用， 皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付 50%。 （二）住院部接诊医保病人规定 1、