内窥镜室质量管理记录册

南召县人民医院 专业资料 内窥镜室医疗质量管理记录 册 科 室_______内窥镜室 科 主 任 _____ 温怀松 年 度 ________ 2018 _____ 科室管理记录册目录 1、科室人员基本情况 2、管理小组名单 3、科室质量管理目标 4、科室安全管理目标 5、科研、教学、新业务管理目标 6、科室工作管理质量计划 6、1-12 月份医疗质量自查评分记录、 7、科研及新技术项目开展情况记录 8、科室工作质量目标完成情况统计 9、科室“三基”培训课程表 10、科室“三基”培训季度总结 11、科室季度医疗安全教育记录 12、论文（杂志及会议）登记 13、年终管理工作总结 专业资料 医疗质量与安全总体评价及改进 科室人员基本情况 姓名性别岀生年月职称职务何年何月何校毕业学历备注（是否学会委员、重点专科） 科室质量与安全管理小组名单 科室质量小组管理职责： 专业资料 1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划 2、负责制定科室质量与安全管理目标 3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实 4、负责制定不合格医疗结果的纠正措施和具体落实、改进 姓名职责职务 组长领导、组织、责任人、科室文件管理 副组长医疗质量 （一到二人担任）医疗安全、科研教学 组员病历环节与终末质量控制 （一人至少负责一项）医疗核心制度的落实 （如有更换，及时在姓名医疗安全管理 栏注明，并标明时间）科研教学及新业务的组织、实施、记录 专业资料 科室质量管理目标 项目及目标值 各类医疗文书正规书写合格率》 诊断符合率〉90% 参考值 %,95%, 90% , 危急值报告及时 检查报告合格率》95% 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度》 95% 90 % 90 % 专业资料 科室安全管理目标 项目及目标值 特殊检查患者告知率为 年内医疗事故数为 医患沟通率达 传染病疫情上报率 % ，安全事故数为，医疗感染爆发事件为。 参考值 100% 0 0 0 100% 100% ％ ，病人或家属签字。 % ，无迟报、漏报、瞒报。 100%每季度科室组织医疗安全教育会，到会人员达 医疗核心制度知晓率达 各项记录达标 %100% 专业资料 科研、教学、新业务管理目标 项目及目标值 科内利用周二业务学习时间组织“三基三严”理论、操作学习，并进行考试，合格率（ 在省级以上杂志发表论文全年不少于 打算今年开展的新业务： 参考值 75 分）%100% 1-2 篇 打算今年开展的新技术： 打算今年申请的科研项目、课题： 专业资料 专业资料 2018年科室质量管理工作计划 专业资料 一月份内窥镜室医疗质量自查评分记录 项目 1、诊断质量合格 分值 30诊断符合率》 考评内容 90% , 考评方法扣分理由得分 抽查病例 20 份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现 1 例诊断不符合扣 2 分，并统计出合格率，低于标准不 得基础 分 发现 1 份不合格扣 2 分；1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改， 签1、 2、报告单质量合格15 全名，双签字； 明显差异； 3、预约及报告时间 5 5 预约病人在预约时间内检查率100% 2、 遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现 3、检查部位错误 1 例扣 3 分； 发现 1 例不合格扣 1 分（由临床科室提供信息）「 1 次扣 2、检查部位准确，重要病变无漏诊，短期内报告结 果无 3 分； 4、检查申请单质量 检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单 合格 由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣 率，于次月 7 日前随冋不合格申请单交医务科 每月随访 50 例，与临床病历对照 严格执行技术准入制度 1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度； 0.5~2 分； 5、建立检查随访制度 6、技术准入制度 10 3 未做到不得分，每少1 例扣 0.5 分 1、未建立制度扣 3 分； 2、发现 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣） 7、科室二级质控3 1、无相应组织或制度不得分； 2、 1 次未做到扣 2 分； *、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有 1 次）， 记 录内容包括现存问题、整改措施等； 每月进行 50 例互查提高报告质量 1、首次开展新技术、新疗法需报医务科； 2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师； 3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见； 3、自查制度 9、请示报告制度 2 3 1 例 1 次未做到扣 1 分； 1、1 次未做到扣 4 分； 2、 3） :1 次未做到扣 2 分； 10、疑难病例讨论制度4对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；未做到不得分 专业资料 1、般会诊 24 小时内兀成， 11、会诊制度22、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范； 1、1 次未做到扣 2 分； 2、每发现 1 次会诊目的不明确扣邀请科 0.5 分，每发现 1 次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5 分； 12、业务学习 13、“危急值”报告制度 5 2 2 1、每月至少 2 次； 2、参加率 90%以上（参加者本人签名） 及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务； 1、未做到不得分； 2、少 1 人扣 0.5 分； 未及时报告每次扣 2 分，未能提供咨询每次扣 1 分； 科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉， 科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不 报的 并做好记录； 科室每月召开安全医疗分析会议 医疗安全月报表在次月 7 日前上报医务科 贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录， 设备 故障及遗失立即上报。 一律加扣 1 分；纠纷有赔偿的，扣 2 分（当月） 14、医疗安全管理的上报、 登记及会议记录2 2 15、设备管理 无会议记录的扣 2 分；记录内容缺项，酌情扣分 超时（7 天）上报扣 2 分；当月有投诉立案的超时上报 加扣 4 分 5检查记录本，无记录扣 5 分，记录不全扣 0.5~1 分。 专业资料 一月份内窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见 考核内容存在的问题 1 1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各 种记录本齐 全并及时记录工作情况。 2 2、依法执业（资格证、执业证、上岗证） 3 3、疑难病例讨论率 100%100% 4 4、医疗行为执行时间达标率 100%100% 5 5、病情告知制度执行率 100%100% 6 6、危急值报告制度。 7 7、诊断符合率 9 9、报告单书写质量，双签名。 1010、技术操作规范，缺陷发生率 1111、有效投诉发生率 1313、医疗仪器设备完好 医疗差错事故发生率。 1414、每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格 1616、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。 整改和持续改进措施： _____________________________________________________________________________________ 科主任签名： 专业资料 二月份内窥镜室医疗质量自查评分记录 项目 1、诊断质量合格 分值 30诊断符合率》 考评内容 90% , 考评方法扣分理