《四川省住院病历质量评分标准》

有关《四川省住院病历质量评分标准》的说明 一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量 评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和 社会服务。 二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》 、 《医 院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。 三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历 书写的责任心。 四、病历评价总分为 100 分，评价得分大于或等于 90 分为甲级病历，大于或等于 75 分 但小于 90 分为乙级病历；小于 74 分为丙级病历。每项扣分分值最高不超过该项目总分值， 不实行倒扣。 五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病 历的不再进行病历质量评分；存在 3 项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历； 单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无 单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。 单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙 级病历的缺陷项目。 六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5 分。 七、护理记录评分标准另行制定。 单项否决（丙级 共 12 项） 1.出院病人无出院记录 2.死亡病人无死亡记录 3.患者入院 24 小时出院的无 24 小时入出院记录 4.患者入院 24 小时死亡的无 24 小时入院死亡记录 5.患者入院 24 小时以上无入院记录 6.抢救病人无抢救记录 7.手术病人无麻醉记录单 8.手术病人无手术记录 9.篡改、伪造病历 10.实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名 11.因病历书写错误引发医疗事故 12.首页空白 八、严重缺陷（乙级，共 29 项） 1.出院诊断填写错误或漏项 2.血型填写错误 3.传染病漏报 4.产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样或性别错误 5.出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡 24 小时内完成 6.入院记录、再入院记录未在 24 小时内完成 7.由实习生代替住院医师书写入院记录和首次病程记录 8.首次病程记录未在 8 小时内完成 9.抢救记录未在 6 小时内完成 10.首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及诊疗计划 11.入院 48 小时内无主治医师首次查房记录 12.危重病人未按规定记录病程 13.危重、疑难病人无正副主任医师或科主任查房记录 14.实习或试用期医务人员书写的日常病程记录无在本机构合法执业医师的审阅修改和签 名 15.住院 30 天以上无交接班记录或记录未在规定时间内完成 16.转科病人缺转科记录或转入/转出记录未在 24 小时内完成 17.无输血同意书或无签名 18.无特殊检查、有创检查/治疗同意书 19.病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 20.无手术同意书或无签名 21.无麻醉同意书或无签名 22.手术记录未在 24 小时内完成 23.应经过审批的手术无授权记录 24.无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告 25.模仿或代替他人签名 26.违规涂改病历 27.无整页病历或病历不全 28.因病历书写错误引发医疗纠纷 29.无临床试验、药品试验以及医疗器械试验的受试者知情同意书 附 1：四川省住院病历评分标准 项目 分 值 基本要求 扣分标准 扣分分值 病 案 首 页 10 分 1、基本项目填写完整准确。 2、门（急）诊诊断、出院诊断、 医院感染名称、病理诊断、损 伤、中毒的外部原因、手术、 操作名称等需写全称，英文诊 断要有中英文对照。 3、出院诊断确切、依据充分， 主次排列有序。 4、按照国际疾病分类标准进行 正确分类。 5、入院时情况、出院情况按要 求填写。 6、药物过敏、血型、HbsAg、 HCV—Ab、 HIV-Ab、 输血反应、 输血品种逐项认真填写。 7、麻醉方式、切口愈合等级按 实际情况填写。 8、诊断符合情况、抢救次数、 成功次数、随诊、随诊期限、 按实际情况填写。 9、医师签名体现三级医师负责 制，应由各级医师亲自签名。 10、 按照各省级卫生行政部门增 加的首页项目要求认真填写。 1、首页空白 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 3、入院诊断填写错误或漏填 4、出院诊断填写错误、漏项 5、主次诊断选择错误 6、出院次要诊断中有重要遗漏 7、出院诊断名称填写不全 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD —10）进行正确分类 9、诊断符合情况未按实际情况填写 10、入出院情况填写错误或遗漏 11、有病理报告，主要病理诊断未填写 或填写不全 12、药物过敏空白或填写有错误 13、Hbs-Ab 填写错误或漏填 14、HCV-Ab 填写错误或漏填 15、HIV-Ab 填写错误或漏填 16、血型填写错误 17、血型漏填 18、输血品种或输血量填写错误或漏填 19、输血反应填写错误或漏填 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际 情况填写 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 22、麻醉方式错填或漏填 23、切口愈合错填或漏填 24、手术操作名称错填 25、手术操作名称漏填 26、手术时间错填或漏填 27、基本项目空白或填写不全 28、医院感染错填或未填 29、损伤和中毒的外部原因错填或未填 30、首页无主治医师签名 31、首页无科主任、主（副主）任医师 签名 32、传染病漏报 单项否决（丙级病历） 5 分 5 分 单项否决（乙级病历） 3 分 2 分/项 2 分/项 2 分/项 1 分/项 2 分/项 2 分 2 分 2 分 2 分 5 分 单项否决（乙级病历） 2 分 2 分 2 分 1 分 0.5 分 2 分 1 分/项 5 分/项 2 分/项 1 分/项 3 分/项 5 分 2 分 2 分 2 分/项 单项否决（乙级病历） 入 院 记 录 20 分 1、主诉要突出病人主要症状+ 部位+时间，概括准确、描述清 楚。 2、现病史必须与主诉相关、相 符；能反应本次疾病（1）起病 情况：起病时间、缓急、有无 发病原因和诱因。 （2）主要发 病症状、发生的部位、性质、 1、无入院记录（入院 24 小时以上） 2、入院记录、再入院记录、多次入院记 录未在 24 小时完成。 3、 由实习医师代替住院医师书写入院记 录。 4、无主诉 5、主诉描述错误或与现病史不符 6、 现病史陈述者未填或无完全民事行为 单项否决（丙级病历） 单项否决（乙级病历） 单项否决（乙级病历） 5 分 2 分/项 入 院 记 录 20 分 程度及病情变化的发展情况。 （3）伴随发病症状：发生的时 间、特点、病情进展情况与主 要症状的关系，以及有鉴别诊 断意义的阴性症状及阳性症 状。 （4）诊治经过：曾作过何 种特殊检查、诊断、治疗以及 结果、疗效。 （5）一般情况： 如精神、饮食、睡眠、大小便 等。 （6）描述必须符合规范性 语言要求。内容完整要求重点 突出、层次分明、概念明确、 运用术语准确。有鉴别诊断资 料。 3、既往史：包括与本病有关的 各种过去病史