人工气道的管理

人工气道的管理 山东省千佛山医院 icu 徐曰东 定义人工气道是指将导管经口、鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。 目的纠正患者的缺氧状态，改善通气功能 清除气道内分泌物 进行机械通气** 妥善的人工气道管理保证呼吸衰竭**成功提高抢救成功率的关键。 建立方法 气管插管(经口插管与经鼻插管) 气管切开（开放性气管切开术和经皮穿刺气管切开术） 经鼻气管插管 优点： ①易于耐受，留置时间较长 ②易于固定 ③便于口腔护理，患者可经口进食 缺点:①管腔小，吸痰不方便 ②不适于急救 ③易发生出血、鼻骨折 ④可合併鼻窦炎中耳炎等 气管切开 优点:减小解剖无效腔，减少呼吸功的消耗。 管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物和插入支气管镜 不影响吞嚥功能，患者可自由进食，可长期保留或终身带管 缺点 : 创伤较大，可发生切口出血或感染 需要特殊护理，经常更换敷料。 操作複杂，不适用于紧急抢救。 痊癒后颈部留有瘢痕，可能造成气管狭窄 位置插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称管内, 拍胸片，插管位置应位于左,右支气管分叉即隆突上 2～3ｃｍ处。 经口插管者应从门齿测量,**一般为 20～26cm， 一岁以上小儿用公式：气 管插管深度=年龄（岁数）+12；经鼻插管者应从外鼻孔测量 ， 深度比口插管增 加 2～3cm 妥善固定气管导管，双固定， 脱管及处理 导管自气管内脱出或滑出气道后，病人会突然发出声音，出现呼吸困难、紫 绀、氧和下降、心律失常、血压下降、双肺呼吸音减弱或消失。如导管滑至气管 切开处皮下组织，机械通气时，颈面部迅速皮下气肿，同时呼吸机气道峰压增高 发出报警声 脱管及处理 无自主呼吸者立即将导管拔除，给面罩加压人工呼吸术。气管切开口用油纱 封住, 有自主呼吸者给氧气吸入，密切观察病情和氧和变化。 给紧急口腔气管插管，插管深度应超过气管切开切口处。 气管切开患者，如区域性已形成窦道，重新置管较容易，若窦道未形成，可 用弯血管钳于切口处插入气管并撑开气管，将导管重新置入。 呼吸道正常生理功能 呼吸道对吸入气体进行加温、滤过、和溼化，保持粘液 -纤毛系统的分泌、 运动生理功能，来确保气道廓清防御功能。气体加温、滤过、和溼化多上呼吸道 完成。 温溼度对细胞形态的改变 气道组织病理学改变 纤毛活动减弱或消失 细胞浆和胞核的变性 粘液腺损伤 细胞脱屑 气道上皮细胞结构破坏 粘膜溃疡 基底膜的结构破坏 反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无溼 化气体通气时间成正比。 溼化** 是指应用溼化器将溶液或水分散成极细微粒(通常为分子形式)，以增加吸入 气体中的溼度，呼吸道和肺吸入含足够水分的气体,达到溼润气道粘膜、稀溼痰 液、保持粘膜纤毛正常运动和廓清功能的一种物理**。 相关概念 相关概念 溼度缺即上气道粘膜表面为吸入气体必须提供的水气量的数值，用来描述为 达到 100%气体溼度所缺欠的水的情况。 溼度缺的计算 例题 温度 21°c，绝对溼度为 9mg，溼度缺=-=。如病人通气量 10l， 一天的缺水量==503g 最适的温度与溼度 一般认为：温度 37℃，相对溼度为。 美国国家标準研究所（ansi)规定对气切或气管插管的病人，所有溼化器的 输出功率至少达到 30mg.这是防止分泌物结痂和避免粘膜损伤的最低溼度要求。 溼化器的温度的设定与患者体温相关，低于体表体温 2 度为呼吸机溼化器最 佳设定温度 气道溼化方法 主动加热溼化器 人工鼻雾化加溼器 气道内间断推注 微量泵持续注入 主动加热溼化器 加热装置与溼化罐和为一体，水容器内放入加热盘或加热杆。 溼化罐与加热盘分开，罐内放一铝製灯芯，也称灯芯式溼化器。 在吸气或呼气迴路里放置一条加热丝，在溼化罐出口和气道开口处各放置一 个温度感测器。 温度：罐内温度达到５０℃才能保证送入气道的温度在３７℃，管路大量积 水造成假触发。 人工鼻是仿製骆驼鼻子而制，有数层吸水或亲水材料製成的细孔网纱结构。 一端连与人工气道，另一端与呼吸机管路连线。 原理：病人在呼气时，将相当于体温和饱和溼度的气体进入人工鼻并在其内 侧面凝结，并释放以蒸汽状态储存的热量，吸气时，外部乾燥空气进入人工鼻得 到溼化和温热，进入肺内。 雾化加溼器 原理：将水滴撞击成微小颗粒，悬浮于吸入气流中一起进入气道达到溼化目 的。 与温度无关，起不到气道加温的作用。1-5um 直径的雾滴大部分沉积在小气 道内 主张用小雾量、短时间、间歇雾化法每 2~4h 雾化 5~10min。 不宜接于呼吸 机 气道内间断滴注 微量泵持续注入 用一次性注射器抽吸溼化液载入微量泵，连线延长管头皮针插入气道内，持 续泵入溼化液 人工气道溼化液的选择 气道溼化液为生理盐水加敏感抗生素、地塞米松、糜蛋白酶 。 生理盐水和无菌蒸馏水对半。 5%sb 与生理盐水：可溶解粘蛋白，清除有机物，且硷性环境可抑制霉菌的生 长，对霉菌感染者效果好。 生理盐水。 溼化量及溼化适度标準的确定 一般溼化液 200～500 毫升/日,痰液的粘稠程度和引流是否通畅是衡量溼化 是否合适的可靠指标, 吸痰时要根据痰液的黏稠度调整气管滴药量。 根据痰液的稀稠找出每日溼化的最佳量。 溼化效果的评价 一．根据吸痰过程中痰液在吸痰内的性状及其附壁情况，将痰液的粘稠度分 为ⅲ度。 二．软管溼度的判断：１＝乾燥；２＝仅能看到溼气；３＝能看到溼气极少 许水滴；４＝溼气较多水滴；５＝溼气大量水滴；６＝积水 人工气道溼化的标準 溼化满意—分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静， 呼吸道通畅； 溼化不足—分泌物黏稠(有结痂或黏液块咳出)，吸引困难，可发生突然的呼 吸困难，发绀加重； 溼化过度—分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内 痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。人工气道患者应根据气道溼化标準来调整 气道溼化程度，以利于患者痰液排出。 人工气道气囊管理 目的：防止机械通气时气体漏气 避免口腔分泌物胃内容物误入气道 防止气体由上呼吸道返流，保证有效通气量 防止气道粘膜损伤 气囊内压力与容积测定 压力:18-25cmho 容积 5-8ml 测定方法：测压仪 最小封闭容积(mov)与最小封闭压力(mop) 血压计(-) 手捏气囊感觉法 注意 患者进食时或口鼻腔沖洗时，应将气囊充分充气，并让患者半卧，以 免误吸或食物向气道内返流。 鬆气囊或拔管前一定要充分吸净口鼻腔分泌物 肺部理**或胸部理法 用物理的技术清除呼吸道分泌物的一种**方法。包括咳嗽、拍背、震颤、体 位引流、吸引、呼吸练习等方法。 震颤:当患者呼气时，医者用双手挤压其胸廓并振颤使粘着在气管壁上的痰 液脱落，并使病人充分呼气，加速呼气流速。此法不仅可使患者换气量增加，而 且由于呼气流速加快，从而可将末梢支气管内的痰液冲向大气管内，促使痰液排 出。 振颤频率为 3—5 次／s；对清醒和 copd 病人效果好 吸痰时机 患者咳嗽或有呼吸窘迫时 呼吸机气道压力监测持续报警时 氧分压或氧饱和度突然降低时 清醒病人自诉有痰时 肺部听诊有痰鸣音 吸痰管选择 材料：硅胶 直径：小于气管套管一半 2- 长度：35-40cm 吸痰方法 1.採用雾、滴、翻、拍、吸方法