病案信息学重点

病案信息学复习要点病案信息学复习要点 第一章第一章绪论绪论 〔〔P2P2〕病案信息管理工作的基本范畴和作用：〕病案信息管理工作的基本范畴和作用： 1、基本范畴：收集、整理、加工、保管、质量控制、服务 2、作用：病案具备备忘、备考、守信、凭证的功能。 ①医疗作用 〔病案的医疗作用主要是备忘〕 ②临床研究和临床流行病学研究作用〔备考〕 ③教学作用〔备考〕 ④医院管理作用〔备考〕 ⑤医疗付款作用〔凭证〕 DRGs 单病种结算 ⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用〔守信〕 ⑦历史作用〔备忘、备考〕 第二章第二章病案管理部门的组织与职责病案管理部门的组织与职责 机构设置与领导机制机构设置与领导机制 1、整合型 2、附属或挂靠型 3、独立科室型 〔〔P18P18〕病案管理工作人员：〕病案管理工作人员：从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基础理论、专业知识 和实践技能，有崇高的职业道德，能刻苦学习，了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作 和失业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改良工作。 〔〔P25P25〕〕病案委员会的组织：病案委员会的组织：病案委员会由医院院长或业务副院长、临床科室、护理、医技、 职能科室的专家及病案科〔室〕主任组成。 第三章第三章病案基础管理病案基础管理 第一节第一节病人索引病人索引 病人索引是永久性的资料， 它是医疗信息系统中最重要的索引， 通过它可以链接所有的 医疗信息，因此被称为病人主索引〔PMI〕 。因为病人的索引是查找病人病案的关键， 所以它被认为是医院、诊所或初级卫生保健中心医院所使用的最重要的工具之一。 一、病人索引的内容一、病人索引的内容 二、病人索引的应用二、病人索引的应用 1、查找病案 2、支持医院信息系统主索引 3、支持病人随诊 4、支持某些统计研究 三、建立病人索引的流程三、建立病人索引的流程 1、病人信息的采集 2、核对病人身份证明资料 3、填写病人索引卡 4、病人索引的保存 四、病人索引的排列方法四、病人索引的排列方法 病人索引最广泛、有效的方式是使用字母顺序进行排列。 〔一〕我国病人索引的排列方法 1、汉语拼音法 索引的编排皆以汉字的拼音字母〔即英文字母〕为排列顺序。 2、四角号码法 四角号码是以中国汉字的笔形， 给每个字形的四个角按规定编号。 克服了对汉字读音的困难。 3、汉语拼音与四角号码法合用的编排方法 〔二〕国外病人索引的排列方法 1、字母顺序排列法 2、语音顺序排列法 3、语音索引系统 五、病人索引卡的一般排列规则五、病人索引卡的一般排列规则 1、使用规定 2、连续编排 3、标准检索 4、核对检查患者索引的初次编排 5、索引卡信息的变更 6、掌握索引建立流程 7、查重处理 第二节第二节病案的编号病案的编号 病案号是病案的唯一标志。病案号〔MRN〕是根据病案管理的需求，以编码的方式制 定的、有规则的病人身份识别码。 一、病案编号系统一、病案编号系统 〔一〕系列编号 按照这种方法， 病人每住院一次或门诊病人每就诊一次就给一个新号。 只适用于那些复 诊率较低的医院。 〔二〕单一编号 在每位病人第一次来医院时， 不管是住院、看急诊或门诊，都要发给病人一个惟一的识 别号〔病案号〕 。 〔三〕系列单一编号 它是系列编号和单一编号的组合。 病人每就诊一次或住院一次， 都发给一个新号，但最 终只有一个编号。 二、病案编号的类型二、病案编号的类型 〔一〕直接数字顺序编号 系统编号和单一编号系统均采用这种发号方法。 直接编号的类型，一般都认为比较好，用的也较广泛。 〔二〕其他编号类型 1、用字母与数字编号：将数字与字母结合起来使用。 优点：可以用于大容量的编号 缺点： 〔1〕写错或漏写字母〔2〕常提供错误的病案查找号码 2、关系编号 关系编号是指其部分或全部号码在某种意义上与病人有关。 优点： 〔1〕容易记忆，便于查找〔2〕易于鉴别 缺点： 〔1〕增加记录错误的时机〔2〕容量有限〔3〕管理不便 3、社会安全号编号 4、家庭编号 5、冠年编号 三、病案编号的分派三、病案编号的分派 〔一〕集中分派 通常只由病案科负责分派号码 〔二〕分散分派 四、号码分派的控制四、号码分派的控制 〔一〕门诊病案号码的控制 1、专人掌握 2、查重制度 3、核对制度 〔二〕住院病案号码的控制 1、专人掌控 2、逐一核对病案号 3、填写病案号码 4、科室密切合作 〔三〕电脑系统的病案号码的控制 使用电脑进行的自动分派，要根据基本数字的计算确定一个校验位。 〔四〕号码的分派时间 号码不应提前分派，一定要在病人办理了建立病案的手续及第一次入院时分派。 〔五〕号码的类型 号码呈现的方式在有效控制号码方面也起作用。 一个全数字型〔即不加字母等〕的号码 出现在表格中时，可降低错误引用的发生率。 五、病案管理系统五、病案管理系统 〔一〕病案集中管理 集中管理：将病人的住院记录、门诊记录、急诊记录集中在一个病案内保存，用一个编 号管理；或将住院记录、门诊记录分别编号，分别归档，但都集中在病案科统一管理。 1、一号集中制 将病人的住院记录、门诊记录、急诊记录集中在一份病案内。 2、两号集中制 将住院记录、门诊记录分别编号，但病案却集中在一种编号内管理，只归档一份病案。 3、一号分开制 住院病案与门诊病案分别管理，各自排架归档，但却用一个病案号。 4、两号分开制 住院病案与门诊病案分别编号、单独存放、互不关联，但都存放在病案科内。 〔二〕病案分散管理 病人的病案分散在多个部门，即分散于病案科以外的科室。 〔三〕特殊病案的管理 在某些部门，由于医疗需要，有必要将病案在本部门保留较长时间，如肾透析、肾移植、放 射疗法的病案。 当治疗结束或病人死亡，应送回病案科进行归档。 第三节第三节病案的归档病案的归档 一、病案归档系统的种类一、病案归档系统的种类 病案的归档就是根据病案的标识号码， 将病案按一定的顺序进行系统性排列、 上架，以 便能快速、容易地查阅和检索。病案归档系统是病案排列归档的系统性管理方法。 〔一〕按归档 此种归档方法只适于病案数量很少或患者流动量非常小的诊所或医务室。 〔二〕按户口集中存放归档 这一方式适用于街道保健组织。 〔三〕按号码排列归档 1、数字顺序号归档 这一方法是直接将病案按数字顺序排列归档。这一归档方法反映了病案建立的时间顺序。 2、尾号归档 目的：减少或杜绝归档错误，提高归档的速度和准确率。 方法： ①将 6 位数的号码分成 3 部分：第一部分，位于右面边的最后两个号， 称为一级号〔又称尾 号〕 。第二部分，位于中间的两个号，称为二级号〔又称中间号〕。第三部分，位于左边的最 前面的两个或三个数字称为三级号〔又称查找号〕 。 例如：142098 这一号码被分为以下几个部分： 三级号 14二级号 20一级号 98 ②在尾号归档中，每一级号都有100 个号码，范围从 00~99。 ③归档时将尾号一样的放在一起，再将中间号一样的挑出来，按查找号顺序大小排列。 尾号归档法的优点： 〔1〕病案可均匀地分布在100 个尾号内。 〔2〕每 100 个新病案只有一个排列归档在同一个 一级号〔尾号〕中。 〔3〕免除归档区域人员拥挤的状况。 〔4〕负责病案归档的工作人员分工 明确，责任性强。 〔5〕工作