新生儿转诊登记表

河北省危重新生儿转诊通知单 （第一联转出单位保存） 新生儿 姓名 家长姓 名、关系 性别年龄民族 入院 日期 联系 电话 家庭 住址 入院主诉（家长代诉）及体检记录 诊疗过程简介 1. 诊断： 2. 处理简要经过： ( 包括药品名称及用量 ) 3. 辅助检查结果 : 4. 转出前新生儿生命体征：BP：R：P：HR:意识： 转诊 原因 途中处 理记录 备注 转出 医院 转入 医院 转诊医 生签名 接诊医 生签名 转出 时间 转入 时间 护送者姓 年月日时分 名、身份 年月日时分转诊工具 转诊结局反馈： 1. 抢救成功2. 抢救失败3. 入院时已死亡4. 放弃治疗5. 自动出院 转出单位向母婴安全管理办公室报告转诊结局： 4. 放弃治疗5. 自动出院 本次转诊评价： 1. 及时 2. 延误 3. 应纠正的情况 1. 抢救成功2. 抢救失败3. 入院时已死亡