辐射安全许可证申请表填写模板

受理编号：受理编号： 辐辐 射射 安安 全全 许许 可可 证证 申申请请表表 申请文号：申请文号： 填写单位全称（同单位法人证书） 该同名公章 申请表还应盖骑缝章 — 1 — 申申请请单单位位（（盖盖章章）） 申申请请日日期期 国国家家环环境境保保护护总总局局制制 — 2 — 填表说明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附 材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小4 号）或复印，并加盖申请 单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射 源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ 类射线装置。 （三） 申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范 围的组合， 如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源， 使用Ⅰ类射线装置。 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申 请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、 乙级非 密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。 四、 “日等效最大操作量” 、 “最大等效年用量” 、 “工作场所 等 级 ” 按 照 《 电 离 辐 射 防 护 与 辐 射 源 安 全 基 本 标 准 》 — 3 — （GB18871-2002）确定。 五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射 性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。 — 4 — 辐射工作单位基本情况 申请单位名称 申请单位地址 填写单位全称（同单位法人证书） 填写单位法人证书上地址 地址源库地址 地址委托方指定地点 地址具体地点 身份证号码 负责人 联系电话 邮 编××× 负责人××× 负责人××× 负责人 ××× 同身份证原件 ××× ××× 工作场所三 个以上，可 再插入行。 名称放射源源库 工作场所名称野外探伤现场 名称X 射线探伤室 法定代表人××× 辐射安全与环境 ×××（同第7 页） 保护管理机构 联 系 人××× 根据所提供 资料，在方 框内打勾。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如 生产 Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。 申请活动的种类 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围 填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密和范围 封放射性物质工作场所。 建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。 根据环评文件及 所附材料： （请在所提供材料前的□内打“√” ） □1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； □2.经审批的环境影响评价文件； □3.已有或拟有放射源和射线装置明细表； □4.满足 《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》 第十三条至第十六条相应规定的证 明材料； □5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 。 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。 本人已熟悉《放射性同位 素与射线装置安全和防护条例》 （国务院令第 449 号）的要求，愿依法对本申请表的申请事 项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字：日期： 审批意见内容填 写。 法定代表人亲笔签名， 盖章无效。 — 5 — 放射源分类办法见： 环保总局公告2005 年第 62 号。 填写装置全称。如： ××型γ探伤机。 本表行数不足可再 插入一页。 辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请 （一）放射源 （本表按规划设计规模量填写） 包含于第 3 页工 作场所名称中。 规划装置 名称 ××型γ探伤机 ××型γ探伤机 规划生产、销售、 规划生产、销售、规划设计的 使用的放射性使用的放射性放射性总活度 核素名称核素类别（贝可） Ir-192 Se-75 Ⅱ类 Ⅱ类 7.4×10 1.85×1013 12 活动种类 工作场所 名称 野外探伤现场 源库（存放） 野外探伤现场 源库（存放） 使用 使用 — 6 — “工作场所等级” 按 照《电离辐射防护与 辐射源安全基本标 准》 （GB18871-2002） 确定。 一个工作地点只有 一个等级 同一工作地点的等 级以日等效操作量 计算，包括所有核 素。 （依据环境影响 评价文件确定） GB18871-2002 附录 C 规定： “日等效最大操作量” 按照 《电离辐射防护与 辐射源安全基本标准》 等级 甲级 乙级 日等效最大操作量 4×109 2×107～4×109 豁免活度值以上～2×107丙级 辐射安全许可内容申请 （二）非密封放射性物质 （本表按规划设计规模量填写） “最大等效年用量” 参 工作场所 名称 核医学科 规划设计的规划设计的 工作场所规划设计的 日等效最大操作量 最大等效年用量活动种类 等级放射性核素名称 （贝可）（贝可） 乙级 99mTc I I 1.85×10 1.85×10 7.4×10 2.59×108 7 5 8 1.85×10 1.85×10 7.4×10 2.59×1010 9 7 10 使用 使用 使用 日等效最大操 作量之和。 125 131 — 7 — 射线装置分类办法见： 环保总局公告 2006 年 第 26 号。 辐射安全许可内容申请 填写装置全称。如： ××型 X 探伤机。 同一型号填一行。 包含于第 3 页工 作场所名称中。 （三）射线装置 （本表按规划设计规模量填写） 规划生产、销售、 使用的射线装置类别 Ⅱ类 Ⅱ类 规划生产、销售、 活动种类 使用的射线装置数量 5 1 使用 使用 工作场所 名称 X 射线探伤室 野外探伤现场 规划装置 名称 300EGS2 X 射线探伤机 250EGS3 X 射线探伤机 — 8 — 必须配置一名以上本科以上本科以上学历专职专职管理人员的单位： 1、 生产放射性同位素单位 2、 销售放射性同位素单位 3、 生产、销售射线装置单位 4、 使用Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类放射源，Ⅰ类、Ⅱ类射线装置的单 辐射安全与环境保护管理机构 及专/兼职管理人员表 机构名称 管理人员 负责人 负责人 负责人 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 姓名 ××× ××× ××× ××× ××× 同第 3 页中的名称 性别 男 女 男 男 男 职务或职称 主任 主任 专职安全员 联络员 工程师 电话 工作部门 安保部 EHS 安保部 生产部 生产部 ××× 专/兼职 兼职 兼职 专职 兼职 兼职 — 9 — 监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表 仪器名称型号购置日期仪 器 状 态备注 表面污染仪 X、γ剂量率仪 个人剂量报警仪 FD-30131998-4-15 FJ2702 FY-Ⅱ 铅防护衣 铅砖 禁戒线 警示灯 有机玻璃屏 个人剂量报警仪 热释光个人剂量计（TLD） 2005-8-19 2006-7-20 良好 良好 良好 3 套 50 块 500 米