重症胰腺炎临床路径

潼南县人民医院潼南县人民医院ICUICU重症胰腺炎治疗临床路径标重症胰腺炎治疗临床路径标 准及住院流程准及住院流程 （1）适用对象。 第一诊断为重症胰腺炎（二）诊断依据。 （2）临床发作特点： （一）腹痛 腹痛是重症急性胰腺炎的主要临床表现之一，持续时间较长，如有渗 出液扩散人腹腔内可致全腹痛。但有少数病人，尤其是年老体弱者可无腹 痛或仅有轻微腹痛，对于这种无痛性重症急性胰腺炎应特别警惕，很容易 漏诊。 （二）黄疸 如黄疸呈进行性加重，又不能以急性胆管炎等胆道疾病来解释时，应 考虑有重症急性胰腺炎的可能。 （三）休克 重症急性胰腺炎常有程度不同的低血压或休克，休克既可逐渐出现， 也可突然发生，甚至在夜间发生胰源性猝死，或突然发生休克而死亡。部 分病人可有心律不齐、心肌损害、心力衰竭等。 （四）高热 在急性胰腺炎感染期，由于胰腺组织坏死，加之并发感染或形成胰腺 脓肿，病人多有寒战、高热，进而演变为败血症或霉菌感染。 （五）呼吸异常 重症急性胰腺炎的早期可有呼吸加快，但无明显痛苦，胸部体征不多， 易被忽视。如治疗不及时，可发展为急性呼吸窘迫综合征。 （六）神志改变 重症急性胰腺炎可并发胰性脑病，表现为反应迟钝、谵妄，甚至昏迷。 （七）消化道出血 重症急性胰腺炎可并发呕血或便血。上消化道出血 多由于急性胃黏膜 病变或胃黏膜下多发性脓肿所致；下消化道出血 多为胰腺坏死穿透横结肠 所致。 （八）腹水 合并腹水者几乎全为重症急性胰腺炎，腹水呈血性或脓性，腹水中的 淀粉酶常升高。 （九）皮肤黏膜出血 重症急性胰腺炎病人的血液可呈高凝状态，皮肤黏膜有出血倾向，并 常有血栓形成和局部循环障碍，严重者可出现弥散性血管内凝血 (DIC)。 （十）脐周及腰部皮肤表现 部分病人的脐周或腰部皮肤可出现蓝紫色斑，提示腹腔内有出血坏死 及血性腹水。脐周出现蓝紫色斑者称为Cullen 征，腰部皮肤出现蓝紫色斑 者则称为 Grey-Tumer 征。 （十一）血、尿淀粉酶 一般急性胰腺炎病人的血、尿淀粉酶均升高，若在升高的基础上又突 然明显降低，则提示预后不良。此外，尚有10%的病人在整个病程中血清淀 粉酶始终正常。当病情严重程度与淀粉酶升高幅度不成正比时，应给予重 视并采取相应处理。 （十二）血清正铁血红蛋白( MHA) 当腹腔内有游离血液存在时， MHA 可呈现阳性，这有助于重症急性胰腺 炎的诊断。但应注意的是，坏死性出血性肠炎、绞窄性肠梗阻 、肠系膜血 管阻塞时也可以出现MHA 阳性，应注意加以鉴别。 （十三）腹部 X 线平片 如有十二指肠或小肠节段性扩张或右侧横结肠段充气梗阻，常提示有 腹膜炎及肠麻痹的存在。前者称为警哨肠曲征，后者称为结肠切割征，多 与重症急性胰腺炎有关。 （十四） B 超 B 超检查可发现胰腺明显肿大、边缘模糊、不规则、回声增强、不均匀 等异常，胰腺中还可有小片状低回声区或无回声区。 （十五） CT CT 检查是诊断重症急性胰腺炎的重要手段，准确率可达70%~80% ， 可显示胰腺和胰腺后的图像。重症急性胰腺炎可见肾周围区消失、网膜囊 和网膜脂肪变性、密度增厚、胸腔积液、腹水等病变。 （3）治疗方案的选择及依据。 （一）、液体复苏： 发病早期，重症急性胰腺炎患者常存在液体不足。①在血液动力学监 测指导下，进行液体复苏，早期达到复苏目标；②中心静脉压（CVP）8～ 12mmHg；③平均动脉压 65mmHg ；④尿量 0.5ml/kg.h ；⑤中心静脉或混合 静脉血氧饱和度（ ScvO2）0.70。若 CVP 达 8～12mmHg ，监测 ScvO235 次/分; 并且氧分压 60mmHg 病人，可以考虑机械通气。 (七)、中药治疗 早期应用通里攻下中药，通里攻下的中药如大黄等能恢复肠蠕动，保 护肠黏膜屏障功能，减少肠源性感染及肠源性内毒素血症的发生。大黄还 具有减轻胰腺出血与坏死的程度、抑酶、抑菌、导泻、解除肝胰壶腹括约 肌痉挛等作用，可用于重症急性胰腺炎。芒硝湿敷则具有改善腹腔脏器的 供血、减少炎性渗出、促进炎症消散及减少脓肿形成等作用。 （八）、营养支持 重症急性胰腺炎病人可出现严重的代谢功能障碍，处于高代谢状态， 蛋白质和热量的需要明显增多。肠内营养能使肠黏膜维持正常细胞结构和 细胞间连接及绒毛高度，使肠黏膜的机械屏障不至受损，肠道固有菌群正 常生长，维持了生物屏障的作用；同时肠道菌丛正常生长,维持了肠道菌群 的恒定，并有助于肠道细胞正常分泌S-IgA。肠内营养是安全、可行的，并 能降低脓毒症的发生，因此在重症急性胰腺炎早期要努力恢复肠内，贯彻 “如果肠内有功能 ,就应使用肠道”(if the gut function ,use the gut) 的原则。对于无法早期应用肠内营养的重症急性胰腺炎患者，早期行全胃 肠外营养 也是必要的。一般来说 完全胃肠外营养 可为病人提供全面的营养 素，达到早期营养支持的目的，在病人的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 得到纠正后即可使用。静脉输注脂肪乳剂是安全的，但高脂血症（特别是 高甘油三酯血症）者忌用，待病人胃肠蠕动功能恢复、腹胀消失后即可进 行完全胃肠营养。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合重症胰腺炎诊断标准 2.如患有其他基础疾病，住院期间无需特殊处理，也不影响第一 诊断时，可以进入路径。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、 脂肪酶、淀粉酶、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等） ； （3）胸片、心电图、超声心动图。 2.根据患者具体情况可查： （1）血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏 C-反应蛋白； （2）肝胆胰脾 B 超； （3）腹部 CT。 3．监测项目：心电监护（血压、心率、末梢血氧、呼吸） 、神志、 瞳孔、体温、皮肤粘膜湿度、尿量。 4．辅助呼吸气囊、气管插管、气管切开包、呼吸机。 （七）病情观察期（停用胆碱酯酶复能剂至出院） 。 1. 检查项目：复查血常规、血胆碱酯酶、肝肾功能、电解质、 心肌酶、淀粉酶； 2．监测项目：血压、心率、呼吸、神志、瞳孔、体温、皮肤粘 膜湿度。 3．辅助呼吸气囊、气管插管、气管切开包、呼吸机待命。 （八）出院标准。 1.临床症状、体征消失； 2.精神食欲正常； 3.无心脏、肝脏、肾脏、胰腺等重要脏器严重的并发症。 （十一）退出临床路径及变异处理。 1.出现呼多脏器功能衰竭或心跳骤停，退出临床路径。 2.基础疾病复发并需要干预，退出临床路径，请专科会诊或转专 科治疗。 3.患者主观意愿要求中止住院治疗或退出临床路径。 4.自然、社会不可抗力或不可预测因素。 重症胰腺炎基本诊疗路径双向转诊流程重症胰腺炎基本诊疗路径双向转诊流程 （一）向上级医院转诊条件 1.患者器官损害不严重，不必转诊，就地早期，规则进行抢救治 疗。 2.患者症状重，出现多器官功能衰竭，应书面通知家属，如有可 能应转诊至具有重症监护条件的三级医院进行救治。 （二）安全转诊方法、步骤 1.落实转诊交通工具、人力，通知上级医疗机构做好接诊准备。 2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署 知情同意书。 3.生命体征稳定者可带上