药历教学-肺炎

教学药历格式 建立人：王政 姓名史金福性别男出生日期1940 年 5 月 3 日住院号754087 住院时间2017 年 2 月 24 日 籍贯北京 家庭电话 手机号 身高(cm) 血型 民族汉 出院时间2017 年 3 月 7 日 工作单位 联系地址邮编 体重(kg) 血压 mmHg 103kg 115/76mmHg 体重指数 体表面积 不良嗜好（烟、 酒、 吸烟 30 余年，2.5 包/天，已戒 7 年，饮酒 30 余年，2-3 两/天，已戒 7 年。 药物依赖） 主诉和现病史： 主诉：间断咳嗽咳痰 4 天，伴发热 3 天。 现病史：患者于 4 天前着凉后现间断咳嗽咳痰，为黄脓痰，痰不易吐出。3 天前患者出现发热， 最高达 38.5℃，无寒战、头晕、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛、喘憋，无咯血晕厥等，就诊于我院急 诊，考虑“肺部感染” ，先后予以美平、头孢唑肟抗感染，喘定平喘、沐舒坦化痰等治疗，于2 天前 患者于急诊科留观期间突然出现抽搐，结合既往癫痫病史考虑患者癫痫发作，予以物理降温等对症 治疗后缓解，体温较前有所下降，现为为进一步诊治入院。 患者自发病以来精神可， 食欲欠佳， 饮食呛咳。 睡眠可， 二便如前， 近期体重无明显变化。 T 37.0℃ P 73 次/分 R 17 次/分 BP 115/76mmHg。神清状可，口唇无紫绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。 听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音，未及胸膜摩擦音。心率 80 次/分，律齐，各瓣膜区未 闻及额外杂音，双下肢无水肿。 血常规（2017-2-24，外院） ：WBC：2.7*10^9/L，GR% 58.2%,HGB 119g/L，CRP：57mg/l. 生化 P1（2017-2-22，外院） ：Na：125.0mmol/l,K：3.58mmol/l，ALB：29.7g/l。 CT 示（2017-2-21，我院） ：双肺炎症可能，请结合临床，建议复查。双肺支气管分支管壁增厚 改变，考虑炎症，请结合临床，建议复查。肺气肿。两侧肺门区及纵隔内多发淋巴结，部分增大， 建议动态观察。肝内、双肾多发低密度灶，囊肿可能，请结合腹部相关检查。左后背部脂肪瘤？请 结合临床进一步明确。 胸部 X 片（2017-2-21，我院） ：双肺炎症可能，请结合临床建议复查。 既往病史： 脑梗死病史 7 年，遗留右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体偏瘫，长期口服波立维、立普妥、甲钴胺、 银杏叶片、之乐治疗。患者既往常年癫痫病史十余年，未特殊诊治。否认冠心病、高血压、糖尿病、 慢性支气管炎等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤史、手术史、输血史。既往应 用喹诺酮类引起癫痫史。 既往用药史： 长期口服波立维、立普妥、甲钴胺、银杏叶片、之乐治疗 家族史： 28 岁结婚，育有 1 女，妻子女儿均体健。父母已逝，死因不详，无家族性遗传病史。 伴发疾病与用药情况： 患者病情平稳，无伴发疾病 过敏史： 否认食物、药物过敏史 药物不良反应及处置史： 2017-2-25 （入院第 2 天） 患者便常规+潜血提示 OB 弱阳性，可能是氯吡格雷等药物的不良反应，加用乳果糖口服液保持大便 通畅，缓解便秘，恢复结肠的生理节律，后未加重。 入院诊断： 肺部感染 白细胞减低 电解质紊乱 低钠血症 低蛋白血症 脑梗死后遗症期 癫痫 出院诊断： 肺部感染 白细胞减低 电解质紊乱 低钠血症 低蛋白血症 脑梗死后遗症 继发性癫痫前列腺钙化 左肾囊肿 肠道菌群失调 初始治疗方案分析： 治疗要点： 1.患者目前考虑“肺部感染”诊断明确，患者既往有癫痫，本次入院前患者发热后有再次发作， 予以应用头孢唑肟抗感染治疗。 2.患者脑梗塞后遗症，应给予对症治疗，注意避免呛咳、翻身拍背、促进痰排出等护理工作。 3.患者白细胞减低，应予以升白治疗。 治疗药物： 硫酸氢氯吡格雷片 75MG*7 片 75 mg po qd 阿托伐他汀钙片 20mg*7 片/盒 20 mg po qn 银杏叶片 (薄膜衣) 9.6mg*24 片 2 片 po tid 普罗布考片 0.125g*8 片*4 板/盒 .125 g po qd 甲钴胺片 500VG*20 片/盒 500 ug po qd 盐酸氨溴索注射液 45 mg iv bid 二羟丙茶碱注射液 250 mg iv.gtt qd 注射用头孢唑肟钠 2 g iv.gtt bid 利可君片 20MG*48 片/盒 40 mg po tid 盐酸小檗胺片 28mg*48 片/盒 3 片 po tid 方案分析： 该患者老年男性，急性病程。于4 天前着凉后现间断咳嗽咳痰，为黄脓痰，痰不易吐出。 3 天前 患者出现发热，最高达38.5℃，考虑“肺部感染” ，先后予以美平、头孢唑肟抗感染等治疗，于2 天 前患者于急诊科留观期间突然出现抽搐，结合既往癫痫病史考虑患者癫痫发作，予以物理降温等对 症治疗后缓解。血常规：WBC：2.7*10^9/L，GR% 58.2%,HGB 119g/L，CRP：57mg/l。 生化 P1：Na： 125.0mmol/l,K：3.58mmol/l，ALB：29.7g/l。CT 示：双肺炎症可能。目前的治疗目标主要有以下几 点： 1、控制肺部感染，改善呼吸情况：患者目前考虑“肺部感染”诊断明确，体温最高达38.5℃， CRP：57mg/l，需要给予抗感染治疗。根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南2013 年版》 ，需入院治 疗的社区获得性肺炎的致病菌可能为肺炎链球菌、流感嘈血杆菌、混合感染(包括厌氧菌)、需氧革 兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。应经验性选用①静脉注 射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内脂类；②静脉注射呼吸喹诺酮类；③静脉注射 β -内酰 胺类/β -内酰胺酶抑制剂单用过联用注射大环内酯类；④头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环 内脂类。该患者既往应用喹诺酮类引起癫痫，应避免使用喹诺酮类抗生素。故选用抗菌谱广且安全 系数较高的头孢类抗生素，该患者选用的是头孢唑肟。抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状 明显改善后 3-5 d 停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为 停用抗菌药物的指征。而盐酸氨溴索注射液和二羟丙茶碱注射液用于止咳平喘的对症治疗。 2、降低脑梗死复发几率：伴有血脂异常的缺血性卒中和（或） TIA 患者，应进行生活方式干预 及药物治疗。根据危险分层使用他汀类药物，对伴有多种危险因素、有颅内外大动脉粥样硬化性易 损斑块或动脉源性栓塞证据者，低密度脂蛋白胆固醇正常值＜2.07mmol/L；其他患者低密度脂蛋白 胆固醇＜2.59mmol/L。除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物。抗血小板 药物的选择以单药治疗为主，阿司匹林、氯吡格雷均可以作为首选药物。也可加用中成药改善循环， 中医药治疗强调以辨证论治为原则，可根据卒中病程各阶段的证候动态变化遣方用药。该患者长期 口服氯吡格雷、阿托伐他汀、甲钴胺、银杏叶片、普罗布考治疗，效果良好，故入院后维持治疗。 3、调整血象，电解质水平；患者白细胞减低，不除外抗感染药物有关，但患者 10 余天前曾应 用头孢