肝细胞肝癌规范化诊治指引2020版

肝细胞肝癌规范化诊治指南肝细胞肝癌规范化诊治指南 1范围 本指南规定了原发性肝细胞肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、 鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治 疗。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.1肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma 3缩略语 下列缩略语适用于本指南： 3.1 HCC（hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌 3.2 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白 3.3 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原 3.4 CA19-9：(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9 3.5 ICG15: （Indo Cyanine Green）吲哚氰绿15分钟潴留率 3.6 HBV： （hepatitis B virus）乙肝病毒 3.7 HCV： （hepatitis C virus）丙肝病毒 3.8 TAIT：( transarterial interventional therapy)经动脉介入治疗 3.9 TACE：(transcatheter arterial chemoembolization)经动脉化疗栓塞术 3.10RFA： （radiofrequency ablation）射频消融 3.11PEI ： （percutaneous ethanol injection）经皮无水酒精注射 3.12MWA： （microwave ablation）微波消融 3.133DCRT： （3-dimensional conal radiation therapy）三维适形放疗 3.14 IMRT： （intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗 - 1 - 4诊治流程 发现肝脏占位 AFP＜200ng/ml AFP≥ 200ng/mla 2CM 2 种动态显像检查c任何 1 种动态显像检查 肿物保 持稳定 18－24 个月 肿 物 增 大 根据大小 进入相应 流程 1 种为 肿瘤典 型表现 无典型 肿瘤表 现 无典型 肿瘤表 现 典 型 肿 瘤 表现 活检d 恢复每 6 个月 监测 阳性阴性 重复活检 或影像学 随诊 诊断原发性肝癌 图1 肝癌诊断流程 a. b. c. d. AFP≥200ng/ml 而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例建议转上级医院 对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间隔1 月复查 AFP 动态显像检查包括超声造影、CT 及 MRI 增强扫描 细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治。 确诊肝细胞肝癌 - 2 - 远处转移 肝动脉栓塞化疗 射频消融、微波消融、无水 乙醇注射 放疗（适形调强） 支持治疗 符合条件者全身系统治疗 图 2 肝癌治疗流程 未发现远处转移 姑息切除a根治切除b a． 姑息切除是指因有门脉瘤栓或肿瘤邻近大血管无法完全切净肿瘤，仅行姑息减瘤手术。 b． 根治切除以 R0 切除为标准，即肉眼和镜下切缘均阴性。 c． 肝储备功能不足是指术前肝功能Child C 级或行肝储备功能检查预期肝切除后残肝体积不足的 d． 某些肿瘤位置邻近大血管受外科技术水平限制，无法切除。 e． 肝移植治疗应由有资质医院进行评估和手术。 5 诊断依据 5.1高危因素 有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危 人群。 5.2 症状 - 3 - 具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝 癌可能。 5.3体征 5.3.1多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 5.3.2肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 5.3.3临床诊断为肝癌的病人若近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折等应考虑远处 转移的可能。 5.4 辅助检查 5.4.1血液生化检查： 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶 或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变。 5.4.2肿瘤标志物检查： AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP≥400ng/ml 一个月；或 AFP≥200ng/ml 持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎恶性肿瘤者，高度警惕肝癌，应通过 影像学检查确诊。 5.4.3影像学检查： 腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人群的筛查。术中超声可 以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。 CT 检查及 MRI 检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。用来观察肝 癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。 核素骨扫描有助于肝癌骨转移的诊断。 5.5 病理学检查 腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规。 6肝癌的分类和分期 6.1 肝癌的 TNM 分期： 表 1分期组合 美国癌症联合委员会 （AJCC） 对肝肿瘤 （包I 期T1 N0 M0 括肝内胆管）的 TNM 分期*II 期T2 N0 M0 IIIA 期T3 N0 M0 原发肿瘤（T）IIIBT4 N0 M0 TX：原发肿瘤无法评估IIIC任意 T N1 M0 T0：无原发肿瘤的证据IV 期任意 T 任意 N M1 T1：单发肿瘤无血管受侵 T2：单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大组织学分级（G） 者5cm 或肿瘤侵及门静脉G1：高分化 或肝静脉的主干G2：中分化 T4：肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或G3：低分化 穿透脏层腹膜G4：未分化 区域淋巴结（N）纤维化分级(F) Nx：区域淋巴结无法评估Ishak 定义的纤维化评分具有对总生 N0：无淋巴结转移存期预后评估价值，故推荐应用。此评分 - 4 - N1：区域淋巴结转移 远处转移（M）： Mx：远处转移无法评估 M0：无远处转移 M1：有远处转移 7诊断 系统共 0－6 级。 F0：纤维化得分 0-4 分（没有-中度纤 维化） F1：纤维化得分 5-6 分（严重纤维化 或肝硬化） 7.1 高危人群的监测： HBV、HCV 感染者、HBV 和 HCV 重叠感染者、嗜酒者、有肝癌家族史者，均为 HCC 的高 危人群， 40 岁后应严密监测，每 6 个月行 AFP 及肝脏超声检查一次。 7.2 肝癌诊断策略 7.2.1 若出现 AFP≥400ng/ml 持续 1 个月或≥200ng/ml 持续 2 月， 影像学检查发现肝内占 位，且 B 超、CT 或 MRI，至少有 1 项有典型的肝癌表现，可以诊断为肝癌。 7.2.2 肝癌高危人群若影像学检查发现肝内占位，且 B 超、CT 或 MRI 至少 2 项有典型的肝 癌表现，无论 AFP 是否升高，均可以诊断为肝癌。 7.2.3 肝内占位性病变，AFP 无升高且影像学检查无肝癌特征性表现，若肿瘤直径2cm 或逐渐增大，可考虑在有条件的医院或转上级医院行血管造影 检查（DSA）或 B 超引导下穿刺活检。 8 鉴别诊断 8.1 AFP 阳性患者的鉴别诊断 8.1.1 慢性肝病，如肝炎、肝硬