安全文明施工现场查勘表

编号：番建安监查 监督登记号 建设工程项目申办施工许可证 安全文明施工现场查勘表 工 程 名 称：广东省公安消防总队附属综合楼工程 监 督 站（盖章）： 查 勘 日 期： 广州市建设工程安全监督站制表 (第三版) 现场查勘表说明 一、 制表依据及查勘内容 ㈠ 本表依据《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》及市建委“穗建筑[2023]139号”《关于调整建设工程施工许可证申办资料的告知》而编制。 ㈡ 查勘内容重要涉及工程概况、施工安全管理组织、安全管理制度、当前阶段的安全专项措施（方案）等方面，同时进行工地现场安全生产条件的检查。查勘可与安全监督交底等工作内容结合一起进行(各区站、专业站可灵活掌握)。 ㈢ 现场查勘应与现场核发施工许可证的工作结合起来，操作的前后时间不能相隔太长（不宜超过10个工作日）,否则应重新查勘。 ㈣ 本版的现场查勘表从2023年10月16日开始使用，以前的版本同时停止使用。 二、 填表须知 ㈠ 本表使用蓝黑或黑色墨水的钢笔或签字笔填写，字体端正，不得涂改，若需修改，可采用划改方式并在旁署名。 ㈡ 由建设方负责填写 “工程概况栏”和“各责任主体施工安全管理组织架构”栏，其他部分由查勘人员填写。 ㈢ 有关单位对所提供查勘资料的真实性负责，资料经报验后如有重大改变应及时报告。 ㈣ 建设方负责组织有关单位按规定在施工现场接受检查，查勘后，各单位项目负责人需在本表签字确认。 ㈤ 本表的编号由8位阿拉伯数字组成（查勘人员填写）， 1、2位为年份，3、4位为月份，5、6位为日子，7、8位为当天查勘工地的顺序。例如：“穗建安监查05081502”，表达2023年8月15日市安监站当天查勘的第二个工地。 ㈥ 本表一式两份，由安全监督站领导审批后，2个工作日内报送所属建设行政主管部门一份（如属国家相关部门批准开工、不办施工许可证的项目，则报送项目建设单位），安监站存档一份。 三、表中栏目内容释义或检查方法 凡表中栏内有附注“见栏目说明”的均在本表附后编写了有关栏目说明，请对照编号查阅。 一、 工 程 概 况 工程地点 广东省广州市天河区 工程造价（万元） 房建工程 结构：框架地上26层，地下3层； 建筑面积：29685.82m2 市政工程 道路（桥梁、隧道）长度： （km）； 基坑深度： （m）；建筑面积： （m2） 二、 各责任主体施工安全管理架构 建设 单 位 名 称 （项目管理或代建单位名称） 广州市新月明华房地产有限公司 项目负责人 及电话并手机 项目安全生产负责人及电话并手机 勘察设计 勘察单位 名 称 项目负责人 及电话并手机 设计单位 名 称 项目负责人 及电话并手机 总 承 包 单位名称 公司安全生产直接负责人及电话并手机 ※公司资质证书号 ※安全生产许可证号(见栏目说明：2.1) 项目经理 及电话并手机 项目安技负责人 及电话并手机 ※ 安全生产考核合格证 (见栏目说明：2.2) 类别 姓名 证号 类别 姓名 证 号 公司负责人 专职安全员(见栏目说明： 2.3） 项目 经理 专 业分包 (1) 单位 名称 项目负责人及电话并手机 ※公司资质证书号 ※ 安全生产考核合格证 类别 姓名 证 号 公司负责人 ※安全生产许可证号 项目负责人 专职安全员 专 业分包 (2) 单位 名称 项目负责人及电话并手机 ※公司资质证书号 ※ 安全生产考核合格证 类别 姓名 证 号 公司负责人 ※安全生产许可证号 项目负责人 专职安全员 续二：各责任主体单位施工安全管理架构 监 理 单位名称 广州市宏业金基建设监理征询有限公司 ※公司资质 证 书 号 【建】工监企第（051101）号 法人代表 及电话并手机 张农伟 项目总监 及电话并手机 沈型彪 ※监理工程师资格证书号 见栏目说明2.4 ※监理工程师岗位证书号 总监代表 及电话并手机 监理工程师资格证书号 监理工程师岗位证书号 安全监理员⑴ 及电话并手机 李梦文 安全监理员⑵及电话并手机 王峰 特种作业人员列表 （见栏目说明：2.5） 总承包单位 （£有 £无） 分包单位 （£有 £无） 三、 安 全 生 产 管 理 制 度 序 编制单位 制 度 名 称 核 查 情 况 备注 ※3.1 监理 单位 监理工作程序 £有 £无 ※3.2 安全生产监理实行细则 £有 £无 ※3.3 重大安全隐患报告制度 £有 £无 ※3.4 施工 单位 安全生产责任制度（含考核办法） £有 £无 ※3.5 安全生产教育、培训、交底制度 £有 £无 ※3.6 安全检查、验收制度 £有 £无 ※3.7 设备运营、维修、保养管理制度 £有 £无 ※3.8 安全生产操作规程 £有 £无 ※3.9 班前安全活动制度 £有 £无 ※3.10 消防管理制度（含临时动火管理） £有 £无 ※3.11 治安保卫（含门卫）制度 £有 £无 ※3.12 工地生活区管理制度 £有 £无 四、 规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施（当前阶段） 序 方案名称 核查情况 备注 4.1 建设工程规划许可证 £有 £无 ※4.2 消防方案 （见栏目说明：序4.2） £有方案 £无方案 ※4.3 施工临时用电方案 £有方案 £无方案 续四：规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施（当前阶段） 序 方案名称 核查情况 备注 ※4.4 人工挖孔桩专项方案 （见栏目说明：序4.4） £有方案 £无方案 施工图文献审查（£通过 £无通过） 有否存在不得使用挖孔桩的情况 (£有 £无) £无采用人工挖孔桩工法 ※4.5 基坑支护专项设计