特发性肺含铁血黄素沉着症

特发性肺含铁血黄素沉着症 特发性肺含铁血黄素沉着症(idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH)，是一 种较少见的铁代谢异常疾病，特点为广泛的肺毛细血管出血，肺泡中有大量的含 铁血黄素沉着，并伴有缺铁性贫血。临床主要表现为反复发作的咯血、气促和贫 血。 简介简介 为病因未明的少见病。本症以弥散性肺泡出血和继发性缺铁性贫血为特征。 并无其他器官受累。由于肺毛细血管反复出血，渗出的血液溶血，其中珠蛋白部 分被吸收，含铁血黄素沉着于肺上起反应。病理见肺重量增加。切面有广泛棕色 色素沉着。 镜检肺泡和间质内含有含铁血黄素的巨噬细胞。肺内有程度不等的弥 散性纤维化，肺泡间质及血管弹力纤维变性。电镜见弥散性毛细血管损害，伴内 皮细胞水肿及蛋白沉着于基底膜上。本症好发于儿童和年轻人，临床症状与肺出 血及期限有关。阵发性或持续性咳嗽、咯血和气促。咯血持续数小时或数天，逐 渐自行缓解，此时除脸色苍白、疲乏外，基本无症状，但数周、数月后又可复发。 胸部体征多无异常。由于贫血，紫绀常被遮掩。重症患者常伴肺心病或杵状指。 大咯血是致死的常见原因。胸部 X 线示两肺门或中下内带散在小结节阴影，严 重者可融合成毛玻璃片状阴影。症状缓解时可好转，甚至吸收。治疗用糖皮质激 素可控制出血，但不能长期稳定病情和预防复发，以慢性病例疗效不显著，铁剂 可缓解严重贫血。由于肺毛细血管反复出血， 被破坏的红细胞变为含铁血黄素沉 积在肺泡间隔引起的反应。本病罕见，主要表现为咯血、缺铁性贫血和一过性肺 部浸润。 本病凶险， 多数病人死于肺大量出血。 过去本病多发生在儿童和青少年， 近年来，成人患本病者较前增多。 疾病病理疾病病理 引起肺含铁血黄素沉着症的原因不止一种， 病因未明，所以叫做特发性肺含 铁特发性肺含铁血黄素沉着症血黄素沉着症，以示与其他原因所致者有所区别。 急性发作期为广泛性肺出血，慢性期则主要为肺间质纤维化。肺的含铁量较正常 高 5～2000倍。 光学显微镜下可见到明显的局限性肺泡毛细血管扩张，肺泡上皮 变性、 脱落、 增生， 间质有吞噬含铁血黄素的巨噬细胞浸润及间质纤维化， 肺泡、 间质及血管的弹性纤维变性，电镜检查示广泛毛细血管受损，内皮肿胀，基底膜 有蛋白质沉积。本病的基础是肺毛细血管障碍，但其原因不明，主要有两方面的 推测：①发育缺陷，由于原发性肺泡上皮发育与功能异常，使血管的机械稳定性 发生障碍，或肺的弹性纤维发育缺陷，但不能被组织学检查所证实。②由免疫反 应所致。病人肺内可有肥大细胞积聚 ;网状内皮系统中浆细胞增多;1/8～1/5的病 人有嗜酸性白细胞增多;少数病例还同时患其他免疫病。有人发现某些已经证实 或可能为肺含铁血黄素沉着症的婴儿以牛奶作皮试呈阳性反应， 且血清牛奶沉淀 素阳性，戒断牛奶后症状消失。但一些已经证实为肺含铁血黄素沉着症的病儿， 上述试验呈阴性反应。故本病的病因尚不明确。患者多为1～7岁儿童，约15%的 病人达16岁或更大些。 儿童期两性的发病率无差别， 成人期男性约为女性的一倍。 疾病表现疾病表现 该症的临床表现取决于肺出血严重程度和持续时间， 急性发作期患者肺内广 泛出血，表现为发作性呼吸困难、紫绀、咳嗽、咯血、心率增快。不少病儿为持 续的小量肺内出血，间歇咯小量血或血染痰，但有时血仅存在于肺泡间隔中 ,而 未咯出,病人有低热，面色苍白，疲乏无力，慢性干咳，体重不增加。由于反复 肺出血， 大量红细胞破坏， 变为含铁血黄素沉积于肺泡间隔中， 存在巨噬细胞内， 不能用于血红素的综合，致使体内可动用的铁贮枯竭，发生慢性缺铁性贫血。部 分被巨噬细胞携带至支气管随痰咯出， 所以痰中经常可找到含有含铁血黄素的巨 噬细胞(噬铁细胞)，小儿不会咯痰而咽入胃中，胃液中也可找到噬铁细胞。阿 胶是我国传统的补血配方，乳酸亚铁是很好的二价补铁制剂，市场上很多补血产 品将它们单独作为配方来用。而铁之缘片是将乳酸亚铁、阿胶和蛋白锌都作为功 效成分，补铁、生血加营养三效合一，能更好的预防和改善贫血，增强人体免疫 力。 肺出血时 X 射线检查示两肺近肺门处中下肺野广泛、模糊斑点状浸润， 有 的病人肺门淋巴结肿大。浸润可于1～2周内完全消退，但反复咯血后由于含铁血 黄素沉积于肺泡间隔，发生纤维化,故间歇期 X 射线可见网状阴影及密度深的小 点状阴影。 大量肺出血可发生在任何时候，多数病人因严重肺出血而死亡，仅 少数病人生存且发展为肺心病。 检查诊断检查诊断 1.实验室检查：血象显示缺铁性小细胞低色素性贫血，网织红细胞增多。由 于铁沉积于肺泡巨噬细胞中，不能转运作为合成血红蛋白之用，血清铁和铁饱和 度显著降低， 红细胞盐水脆性试验正常。 末梢血嗜酸性粒细胞可增高， 血沉增快。 由于血红蛋白在肺泡内破坏， 故血清胆红素可以增高， 血清 IgA 增高， 直接试验， 冷凝集试验、噬异凝集试验可呈阳性，血清乳酸脱氢酶可增高，累及心脏者心电 图可异常。痰、胃液、支气管肺泡灌洗液或肺活检组织中找到典型的含铁血黄素 巨噬细胞对诊断有重要意义。肺活检和纤维支气管镜检查：肺泡出血多时，纤支 镜在支气管内可见到血液， 通过纤支镜肺活检或经开胸肺活检等方法可做光镜和 电镜的病理学观察，以明确肺泡出血原因。血气分析：患者早期多正常，肺泡出 血多或广泛肺间质纤维化时，PaO2降低，正常或下降，重者可呈现为Ⅰ型呼吸 衰竭，后期肺气肿，肺心病和出现呼吸衰竭时，PaO2下降外 PaCO2可升高，血 气分析可表现为Ⅱ型呼吸衰竭。肺功能检查：急性期因肺泡出血，红细胞血红蛋 白可摄取一定量的 CO，故 CO 测定的肺弥散功能 Dco 反而增加，贫血时 Dco 须 用血红蛋白值校正。慢性期肺纤维化时，肺弥散功能减退，肺顺应性、肺总量及 残气量下降， 呈限制性通气功能障碍。 后期合并肺气肿、 肺心病时， 最大通气量、 一秒用力呼气(FEV1)下降，则示混合性通气功能障碍。 2.辅助检查 X 线检查急 性发作期：胸部 X 线可正常，也可显示多种多样的表现。多见两肺纹理增多， 两肺弥漫性斑片、斑点样影，以中下肺野和肺内带明显，有时可融合成大片状或 云絮状阴影，少数患者表现局限性或单侧肺的病变，肺门、纵隔淋巴结可肿大。 多数病例肺部病变在 1～2周内明显吸收，有的可延续数月或(2)慢性发作间歇 期：见广泛间质纤维化改变，重者肺片中可有囊样透明区。胸部的CT 检查：胸 部 CT 检查可较早发现双侧中下肺为弥漫性小结节状阴影。 病因病因 1.肺泡上皮细胞发育和功能异常，破坏了肺泡毛细血管的稳定，引起反复出 血 特发性肺含铁血黄素沉着症病毒结构，但上皮细胞异常的病因尚不明确。 2.肺弹力纤维异常弹力纤维存在异常的酸性黏多糖，使血管壁削弱并扩张。 3.牛乳过敏有些患儿牛奶皮内试验阳性，血清中发现对牛奶抗原反应的沉淀 素。停用牛奶后，临床症状即消失。作者Heiner 报道个例小儿牛奶过敏者中4例 确诊患 IPH 者， 对此类患者称为 Heinersyndrome。 但牛奶过敏不能解释所有的患 儿发病。 4.与接触有机磷杀虫剂有关 Cassimos 在希腊对30例证实为此病的儿童进行 了调查，发现其中80%的儿童在乡村生长，经济条件差，饮食中蛋白