社区获得性肺炎指引

社区获得性肺炎指南社区获得性肺炎指南 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患 的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的 病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP 是威胁人类健康的常见感染 性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明 显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、 免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP 的诊治面临 许多新问题。最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性 CAP 流行病学调查，在此基础上，结合国外 CAP 诊治方面的最新研究进展，对 1999 年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改，旨 在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量 避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生 资源。 一、CAP 的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴 或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC10×109/L 或 5.胸部某线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸 腔积液。 以上 1～4 项中任何 1 项加第 5 项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺 间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等 后，可建立临床诊断。 二、CAP 的病原学诊断 1.病原体检测标本和方法：见表 1。 第 1页 共 7页 表 1社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法 注：BALF：支气管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：结核茵素纯蛋白 衍化物；PCR：聚合酶链反应；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法； EIA：酶免疫测定法；KOH；氢氧化钾；HE：苏木精-伊红染色；GMS：Gomori 乌 洛托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试验；LA：乳胶凝集试 验。ELISA：酶联免疫吸附试验。当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中 的微生物形态一致时，痰培养的结果将更可靠。尿抗原检测是诊断 I 型嗜肺军 团菌感染最迅速有效的方法，常应用 EIA 法或免疫层析法；+：阳性；-：阴性 2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便且无创伤性 的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检 及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规 范：(1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助 其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水 雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集 3 次清晨痰标本；对于通常细菌， 要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液 (BALF)标本进行检查的阳性率可能更高。(2)送检：尽快送检，不得超过 2h。 延迟送检或待处理标本应置于 4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存 的标本应在 24h 内处理。(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检 筛选合格标本(鳞状上皮细胞 25 个/低倍视野，或二者比例 3.血清学标本的采集：采集间隔 2～4 周急性期及恢复期的双份血清标本， 主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。 4.检测结果诊断意义的判断： (1)确定： ①血或胸液培养到病原菌； ②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml （半定量培养++） ，BALF 标本≥104CFU/ml（+～++)，防污染毛刷或防污染 BALF 标本≥103CFU/ml（+） ； ③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； 第 2页 共 7页 ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈 4 倍或 4 倍以上 变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1:64，肺炎衣 原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1:32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体 法)≥1:128； ⑤嗜肺军团菌 I 型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性； ⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈 4 倍或 4 倍以上变化(增高 或降低)； ⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)。 (2)有意义： ①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)； ②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌、卡他莫拉菌)； ③３d 内多次培养到相同细菌； ④血清肺炎衣原体 IgG 抗体滴度≥1:512 或 IgM 抗体滴度≥1:16(微量免疫 荧光法)； ⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达 1:320 或间接荧光试验 IgG 抗体≥1:1024。 (3)无意义： ①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非 致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)； ②痰培养为多种病原菌少量(＜+++)生长； ③不符合(1)、(2)中的任何 1 项。 5.病原学诊断方法的选择：(1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原 学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。(2)住院患者应同 时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿 刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检 查。(3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下 CAP 患者：①经验性治疗无效或 病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物 1 次以上仍无效时；②怀疑特殊病 第 3页 共 7页 原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；③免疫抑制 宿主罹患 CAP 经抗菌药物治疗无效时；④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别 诊断者。 三、CAP 入院治疗标准及病情严重程度的评价 1.住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存 时，建议住院治疗；(1)年龄≥65 岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一： 1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿 瘤或血液病；5）获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易发 生吸入的因素；7）近１年内曾因 CAP 住院；8）精神状态异常；9）脾切除术 后；10）器官移植术后；11）慢性酗酒或营养不良；12）长期应用免疫抑制 剂。(3)存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30 次/min；②脉搏≥120 次 /min；③动脉收缩压 20×109/L 或 50mm Hg；③血肌酐(SCr)106μmol/L 或血 尿素氮(BUN)7.1mmol/L；④血红蛋白 2.重症肺炎诊断标准：出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎， 需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住 ICU 治疗： (1)意识障碍。 (2)呼吸频率≥30 次/min。 (3)Pa02 (4)动脉收缩压 (5)并发脓毒性休克。 (6)某线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48h 内病变扩大≥50%。 (7)少尿：尿量 四、CA