内科学(血栓性疾病)
血栓性疾病 血栓形成(thrombosis)是指循环血液中的有形成分在心脏或血管内形成异常血凝块的过程。 生成的血凝块称为血栓,血栓从局部脱落随血流至前方血管内堵塞部分或全部血管腔,导致 血栓栓塞。血栓性疾病可由先天性及获得性原因所致,其发病率及病死率远高于出血性疾病。 (一) 病因和变病机制 血栓形成的病因较多,绝大多数病例是由复合因素引起,其中血管壁损伤,血小板被激活, 凝血机制亢进,抗凝血功能减退,血流状态的变化等是血栓形成的基本因素。 1. 血管壁的改变完整的血管壁里面覆有一层光滑的内皮细胞,其上覆盖着粘多糖、蛋白聚 糖等物质具有抗血栓作用。不仅使血小板不能粘附于血管壁上,而且内皮细胞释放某些活性 物质如花生四烯酸,经环氧化酶作用生成前列环素(PGI),后者可刺激腺昔环化酶使环磷酸腺 昔(CAMP)合成增加。从而抑制血小板聚集并使血管扩张。其作用与血小板膜花生四烯酸合成 的TXA2相反,且两者保持动态平衡。当血管壁受损PGI合成明显减少,平衡破坏,有利于 血小板在损伤部位聚集。 2. 血小板的作用当血管内皮损伤时血小板在局部发生粘附、聚集并放内源性ADP、5羟色 胺、血小板4因子(PF4)、6血小板球蛋白(6 TG)及血小板c颗粒膜蛋白等活性物质:促进 血小板聚集和血管收缩,同时血小板膜的花生四烯酸转化为TXA2进一步使血小板聚集、血 管收缩形成附壁的血小板血栓。血栓在血流中经过反复冲刷,破坏和重新形成,并可逐渐增 大:使受累血管腔变窄乃至闭塞。当II型高脂蛋白血症、心绞痛、心肌梗塞、脑梗塞、糖尿 病伴微血管质变时血小板板粘附性、聚集性和释放产物增加,促使血栓形成。 3. 血流状态 4. 高凝状态高凝状态是指血液凝固性增高,是一种病理状态,可能是血栓形成的主要病理 基础和潜在危险因素之一。主要原因是血管内皮损伤,激活了内源性凝血途径、组织损伤或 细胞破坏使组织因子进入血循环直接激活外源性凝血途径。高凝状态可见于恶性肿瘤、溶血 性贫血、糖尿病、肝病、dic、妊娠高血压综合征及口服避孕药等。抗凝因素如抗凝血酶m、 蛋白c、蛋白s纤溶酶原等遗传性缺陷,以及异常纤维蛋白原血症均可形成血栓,临床称为 易栓症。 (二) 临床表现 血栓形成的主要病变是血管闭塞、血流受阻引起相关的血管支配组织缺血、缺氧甚至坏死而 产生相应组织、器官功能障碍的症状。根据血栓形成的部位、大小、速度及侧支循环建立的 情况等,可有不同的临床表现。 1. 静脉血栓形成较多见,通常出现于静脉、股静脉及髓静脉,可表现为下肢浮肿、疼痛、 皮肤颜色改变。血栓脱落可随血流进入肺动脉,引起肺栓塞。 2. 动脉血栓形成常见的有心肌缺血、梗塞、脑动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞及肢体动脉栓塞; 表现为心绞痛、偏瘫、意识障碍、肢端疼痛及肢体缺血性坏死等。血栓脱落可随动脉血流进 入较小的动脉内引起栓塞。常见于脑、脾、肾等器官。若栓塞发生在冠状动脉或脑动脉分支, 常可危及生命。 3. 微循环血栓形成常见的有DIC、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫瘢等。 (三)治疗 血栓性疾病防治的目的在于改善高凝状态、再疏通或重建血流通路,以防止组织缺血、坏死。 一般认为40岁以上,近期手术时间超过半小时,或既往有心肌梗塞、脑梗塞、糖尿病微血 管病变、妊娠高血压综合征及严重静脉曲张等均有较高血栓形成的危险性,这些患者手术后 及长期卧床期间应采取预防血栓形成的措施,包括使用口服抗凝剂、小剂量肝素及抗血小板 剂等。 抗血栓药物治疗包括抗血小板、抗凝及溶栓疗法。抗血小板剂及抗凝剂主要用作预防血栓形 成。 1. 肝素肝素是AT in的辅因子,在血浆中肝素与AT〜in的6氨基酸残基结合成复合物对凝 血酶和因子Xa有强烈的抑制作用。血栓病的肝素治疗常规剂量为24小时20000〜40000U 持续静脉滴注。也有首次静脉推注5000U,以后每小时给1000U者,可使肝素在短时间内 达有效治疗浓度。小剂量也可作为预防血栓形成,常用5000U每12小时一次皮下注射,可 不必做实验监测。 2. 口服抗凝剂,主要是香豆素类衍生物包括双香豆素、醋酸香豆素、华法林(苯丙酮香豆素、 warfarin),其主要作用是在肝脏微粒体内阻断维生素K环氧化物的还原作用,导致维生素K 缺乏状态、抑制维生素K依赖因子的生物合成。其中以华法林应用最广,因华法林口服后约 3〜9小时血浓度最高,故首次剂量为10〜15mg以后每日5〜10mg使PT延长为对照的1.5- 2倍。至少维持用药1周,一般维持量为每日2〜7. 5mg。 3. 抗血小板疗法临床上常用的抗血小板药有:①阿司匹林,使花生四烯酸不能转化为内过 氧化物,小剂量可抑制TXA2形成,大剂量可同时抑制内皮细胞合成PGI2,每日用量0. 25~ 0. 5g,可抑制TXA2而不影响PGI2的生成;②双H密达莫:抑制血小板磷酸二酯酶,使cAMP 增多,每日0. 1〜0. 2g。如与阿司匹林合用可提高疗效。③R塞氯匹定(ticlopidine)通过抑制 血小板膜上纤维蛋白原受体,从而抑制血小板聚集,每日口服250mg。④苯磺哇酮及苯磺 保泰松,通过抑制环氧化酶活性,抑制血小板功能;⑤低分子右旋糖酎可防止血小板粘附 于血管内皮细胞,并阻止血小板的聚集,所以对血小板功能有一定影响。 4. 溶栓疗法主要是使纤溶酶原转化为纤溶酶,后者溶解血栓中已形成的纤维蛋白,较抗凝 疗法更为直接而有效。最好在血栓形成后1~2天内使用,急性病例可用1~3天,多至1 周,临床使用较多的溶栓药有以下三种: 1)尿激酶是肾和上皮细胞生成并由尿中提取,不具抗原性,与血栓中纤溶酶原有较大的亲 和力,可直接裂解纤溶酶原的精氨酸560 一绷氨酸561之间的肽链,使其转变为纤溶酶直接 溶解纤维蛋白作用,尿激酶是目前常用的溶栓药物。 2) 组织型纤溶酶原激活物(t PA)现巳有重组的t PA(rt PA)供临床应用。 3) 链激酶为非生理性物质,具抗原性,且用量大、副作用大、目前应用逐渐减少。 5. 去纤维蛋白疗法