医学课件-胃癌的诊断分型及外科手术治疗与预后综述
胃癌的诊断分型、外科手术治疗及预后综述 作者:06级临床4班20号肖馨 【摘要】全球2/3胃癌分布在发展中国家,在我国,胃癌仍是最常见的恶性肿瘤之一。早 期胃癌的症状隐匿,很难发现,事实上,我国只有5%~10%的胃癌能被早期诊断。临床上 早期胃癌诊断率低,影响预后。胃癌的TNM分期,与根治手术中淋巴结廓清范围多年来不 断修改,日趋合理。本文就目前胃癌的诊断及TNM分期指导治疗与预后评估的研究上进行 综述。 【关键词】胃癌,分型,TNM分期,外科手术方式,D2淋巴结清扫,五年生存率 【正文】胃癌约占胃恶性肿瘤95%以上,我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位。据统计,中 国男性胃癌死亡率为30.1/10万,女性死亡率为13.8/10万,占恶性肿瘤死亡的第一位, 且中国胃癌死亡率总体呈上升趋势[1]。发病年龄以中老年居多,55~7。岁为高发年龄段。 我国胃癌的发病率在不同地区之间有很大的差异,北方地区的甘肃、宁夏、青海及东北等地 高发,湖南、云南及四川等地发病率较低。 1胃癌诊断 胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线朗,对下列情况应及早和定期胃镜检查: 男性40岁以上,近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者;良性溃疡但胃酸缺乏者;慢性萎 缩性胃炎伴肠化生或异型增生者;胃溃疡经正规治疗2月无效;大于2cm的胃息肉;胃大 部切除术后1。年以上者。 1.1早期胃癌 早期胃癌临床上多无症状,或者仅有一些非特异性消化道症状,如恶性、呕吐或是类似 溃疡病的上消化道症状。因此,早期胃癌诊断率低。早期胃癌内镜检查是最佳的诊断方法。 胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段,确诊率达95%〜99%以上。早期胃癌内镜下 可表现为小的息肉样隆起或凹陷。早期胃癌有时可能难以辨认,可在内镜下对可疑病灶行美 蓝染色,癌性病变处将着色,有助于指导活检。新近的放大内镜,能更仔细观察细微病变, 提高早期胃癌的诊断率。超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)是一种将超声 探头引入内镜的一种检查,能判断胃内或胃外的肿块,观察肿瘤侵犯胃壁的深度,对肿瘤侵 犯的深度的判断准确率高达90%,有助于区分早期和进展期胃癌;还能了解有无局部淋巴 结的转移,可作为CT检查的重要补充。此外,EUS还可以引导对淋巴结的针吸活检,进 一步明确肿瘤性质。 1.1.1早期胃癌(early gastric cancer, EGC)的概念及分型由日本内镜学会1962年首 先提出[2],并沿用至今:EGC是指病灶局限且深度不超过粘膜下层,不论有无淋巴结转移。 癌灶直径小于lcm者称小胃癌,小于0.5 cm者称微小胃癌;癌灶仅在胃镜粘膜活检下诊 断为癌,但切除的胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织,称“一点癌”。根据病灶形态可分三 型: I型(息肉样型):广基无蒂,常>2cm; II型(浅表型):本型最常见,又分三个亚型;Ha型(浅表隆起型):病变稍高出黏膜, <0.5cm; Ub型(浅表平坦型):病变表面粗糙呈颗粒状; □ c型(浅表凹陷型):凹陷<0.5cm,底面粗糙; m型(溃疡型):黏膜糜烂比He型深,但不超过黏膜下层。 1.1.2早期胃癌大多发生在中下部,贲门少见;粘膜内癌罕见胃周淋巴结转移,癌灶侵及粘 膜下层时发生淋巴结转移的约占15%~20%。 1.2进展期胃癌 中、晚期胃癌统称为进展期胃癌。病人常有较为明确的上消化道症状,最早出现的症状 是上腹痛,常同时伴有纳差、厌食、腹胀、上腹部不适,体重下降。疼痛与体重减轻是进展 期胃癌最常见的临床症状,并且随着病情的进展上腹痛逐渐加重。另外,根据肿瘤的部位不 同,也有其特殊表现。晚期胃癌患者常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。在 上腹部可扪及包块,有压痛,常可触及肿大淋巴结,腹膜有转移也可发生腹水,移动性浊音 阳性等。 1.2.1大体形态类型按国际上Bormann分型法分四型: I型:息肉型,肿瘤向胃腔内生长隆起,不多见. II型:溃疡型,单个或多个溃疡,边缘隆起,与黏膜分界清楚,此型常见. M型:又称溃疡浸润型,隆起而有结节状的边缘向四周浸润,与正常黏膜分界不清,最 常见 IV型:又称弥漫浸润型,癌发生于黏膜表层之下,向四周浸润扩散,伴纤维组织增生, 少见。如累及全胃,则胃变成一固定而不能扩张的小胃,称为皮革胃(linitis plastica) 1.2.2常见的并发症或转移症状:咽下困难、幽门梗阻,上消化道出血,转移受累器官症状 (肝、肺),一些胃癌患者可以出现伴癌综合征,包括反复发作表浅性血栓性静脉炎 (Trousseau征),黑棘皮病,皮肌炎,膜性肾病等 2胃癌TNM分期 自1977年第1版TNM分期发布以来,TNM分期一直是指导胃癌临床分期的主要方 法之一,也是胃癌临床诊治指南通常采用的标准分期方法。201。年1月1日,美国癌症联 合会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)及国际抗癌联盟(International Union for Cancer Control,UICC)颁布实施了第7版TNM分期标准[3],新的分期标准较 大的调整了胃癌的肿瘤浸润、淋巴结转移等判定。日本方面,到第13版处理规约为止,一 直根据原发病灶的部位对淋巴结进行分站。同时,越来越多的研究表明,转移个数的分类方 法比解剖学分类方法可以更好的反应预后[4-5]o因此,新的日本指南及处理规约改为了采 用根据转移淋巴结数目确定N分期的方法[6]。这也与我国胃癌治疗的既往经验是一致的。 2.1UICC/TNM系统使用胃壁的浸润深度(T)、原发病灶附近转移的胃周淋巴结(N)和 是否存在远转移(M),包括胃周围以外的淋巴结,作为分期标准。第7版T分期:T1分 Tla (肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层)与Tib (肿瘤侵犯粘膜下层),T2 (肿瘤侵犯固有肌层), T3 (肿瘤侵犯浆膜下结缔组织,而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构),T4分T4a (肿瘤侵犯 浆膜层-脏层腹膜)与T4b (肿瘤侵犯邻近结构);N期由至少15个淋巴结转移呈阳性的淋 巴结的数目决定(N1为1~2个,N2为3~6个,N3为7个及其以上);M分期:M0 (无 远处转移)和Ml (无远处转移)。疾病的分期在治疗之前确定出来,以CTNM表示,但是, 对于胃癌来说,手术发现对其分期必不可少,术后病理分期以PTNM表示,确定出主要的 预后因素。 2.2JGCA分期法有浆膜层浸润的范围(S期),依赖于原发灶为位置的受累淋巴结部位(N 期),以及远处转移的范围和位置(M,H,P期分别对应远处、肝和腹膜疾病)。并将所有的 区域淋巴结站编上序号,根据原发肿瘤的位置分为3层[N1-N3] [6],指导手术决定淋巴结 清扫的范围和部位[D1-D3] [3]o此外,一些特定肿瘤位置的胃周淋巴结,不再被归为区域 淋巴结,而被归入远处转移点,如果发生,则提示预后不良,例如胃窦癌中第2组淋巴结 (贲门左区)的受累。 3治疗与预后 手术治疗是目前唯一可能根治胃癌的治疗手段。据报道,日本胃癌术后的5年存活率 为60%~90%[7]。根据原发肿瘤的位置及程度,正是改善胃癌患者预后的