医学课件-胃癌的诊断分型及外科手术治疗与预后综述

胃癌的诊断分型、外科手术治疗及预后综述 作者06级临床4班20号肖馨 【摘要】全球2/3胃癌分布在发展中国家，在我国，胃癌仍是最常见的恶性肿瘤之一。早 期胃癌的症状隐匿，很难发现，事实上，我国只有510的胃癌能被早期诊断。临床上 早期胃癌诊断率低，影响预后。胃癌的TNM分期，与根治手术中淋巴结廓清范围多年来不 断修改，日趋合理。本文就目前胃癌的诊断及TNM分期指导治疗与预后评估的研究上进行 综述。 【关键词】胃癌，分型，TNM分期，外科手术方式，D2淋巴结清扫，五年生存率 【正文】胃癌约占胃恶性肿瘤95以上，我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位。据统计，中 国男性胃癌死亡率为30.1/10万，女性死亡率为13.8/10万，占恶性肿瘤死亡的第一位, 且中国胃癌死亡率总体呈上升趋势［1］。发病年龄以中老年居多，557。岁为高发年龄段。 我国胃癌的发病率在不同地区之间有很大的差异，北方地区的甘肃、宁夏、青海及东北等地 高发，湖南、云南及四川等地发病率较低。 1胃癌诊断 胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线朗，对下列情况应及早和定期胃镜检查 男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者；良性溃疡但胃酸缺乏者；慢性萎 缩性胃炎伴肠化生或异型增生者；胃溃疡经正规治疗2月无效；大于2cm的胃息肉；胃大 部切除术后1。年以上者。 1.1早期胃癌 早期胃癌临床上多无症状，或者仅有一些非特异性消化道症状，如恶性、呕吐或是类似 溃疡病的上消化道症状。因此，早期胃癌诊断率低。早期胃癌内镜检查是最佳的诊断方法。 胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段，确诊率达95〜99以上。早期胃癌内镜下 可表现为小的息肉样隆起或凹陷。早期胃癌有时可能难以辨认，可在内镜下对可疑病灶行美 蓝染色，癌性病变处将着色，有助于指导活检。新近的放大内镜，能更仔细观察细微病变， 提高早期胃癌的诊断率。超声内镜（endoscopic ultrasonography, EUS）是一种将超声 探头引入内镜的一种检查，能判断胃内或胃外的肿块，观察肿瘤侵犯胃壁的深度，对肿瘤侵 犯的深度的判断准确率高达90,有助于区分早期和进展期胃癌；还能了解有无局部淋巴 结的转移，可作为CT检查的重要补充。此外，EUS还可以引导对淋巴结的针吸活检，进 一步明确肿瘤性质。 1.1.1早期胃癌（early gastric cancer, EGC）的概念及分型由日本内镜学会1962年首 先提出［2］,并沿用至今EGC是指病灶局限且深度不超过粘膜下层，不论有无淋巴结转移。 癌灶直径小于lcm者称小胃癌，小于0.5 cm者称微小胃癌；癌灶仅在胃镜粘膜活检下诊 断为癌，但切除的胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织，称“一点癌”。根据病灶形态可分三 型 I型（息肉样型）广基无蒂，常2cm； II型（浅表型）本型最常见，又分三个亚型；Ha型（浅表隆起型）病变稍高出黏膜, 0.5cm; Ub型（浅表平坦型）病变表面粗糙呈颗粒状； □ c型（浅表凹陷型）凹陷＜0.5cm,底面粗糙； m型（溃疡型）黏膜糜烂比He型深，但不超过黏膜下层。 1.1.2早期胃癌大多发生在中下部，贲门少见；粘膜内癌罕见胃周淋巴结转移，癌灶侵及粘 膜下层时发生淋巴结转移的约占1520。 1.2进展期胃癌 中、晚期胃癌统称为进展期胃癌。病人常有较为明确的上消化道症状，最早出现的症状 是上腹痛，常同时伴有纳差、厌食、腹胀、上腹部不适，体重下降。疼痛与体重减轻是进展 期胃癌最常见的临床症状，并且随着病情的进展上腹痛逐渐加重。另外，根据肿瘤的部位不 同，也有其特殊表现。晚期胃癌患者常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。在 上腹部可扪及包块，有压痛，常可触及肿大淋巴结，腹膜有转移也可发生腹水，移动性浊音 阳性等。 1.2.1大体形态类型按国际上Bormann分型法分四型 I型息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起，不多见. II型溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚，此型常见. M型又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最 常见 IV型又称弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生， 少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃（linitis plastica） 1.2.2常见的并发症或转移症状咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状 （肝、肺），一些胃癌患者可以出现伴癌综合征，包括反复发作表浅性血栓性静脉炎 （Trousseau征），黑棘皮病，皮肌炎，膜性肾病等 2胃癌TNM分期 自1977年第1版TNM分期发布以来，TNM分期一直是指导胃癌临床分期的主要方 法之一，也是胃癌临床诊治指南通常采用的标准分期方法。201。年1月1日，美国癌症联 合会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）及国际抗癌联盟（International Union for Cancer Control,UICC）颁布实施了第7版TNM分期标准［3］,新的分期标准较 大的调整了胃癌的肿瘤浸润、淋巴结转移等判定。日本方面，到第13版处理规约为止，一 直根据原发病灶的部位对淋巴结进行分站。同时，越来越多的研究表明，转移个数的分类方 法比解剖学分类方法可以更好的反应预后［4-5］o因此，新的日本指南及处理规约改为了采 用根据转移淋巴结数目确定N分期的方法［6］。这也与我国胃癌治疗的既往经验是一致的。 2.1UICC/TNM系统使用胃壁的浸润深度（T）、原发病灶附近转移的胃周淋巴结（N）和 是否存在远转移（M）,包括胃周围以外的淋巴结，作为分期标准。第7版T分期T1分 Tla （肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层）与Tib （肿瘤侵犯粘膜下层）,T2 （肿瘤侵犯固有肌层）， T3 （肿瘤侵犯浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构），T4分T4a （肿瘤侵犯 浆膜层-脏层腹膜）与T4b （肿瘤侵犯邻近结构）；N期由至少15个淋巴结转移呈阳性的淋 巴结的数目决定（N1为12个，N2为36个，N3为7个及其以上）；M分期M0 （无 远处转移）和Ml （无远处转移）。疾病的分期在治疗之前确定出来，以CTNM表示，但是， 对于胃癌来说，手术发现对其分期必不可少，术后病理分期以PTNM表示，确定出主要的 预后因素。 2.2JGCA分期法有浆膜层浸润的范围（S期），依赖于原发灶为位置的受累淋巴结部位（N 期），以及远处转移的范围和位置（M,H,P期分别对应远处、肝和腹膜疾病）。并将所有的 区域淋巴结站编上序号，根据原发肿瘤的位置分为3层[N1-N3] [6],指导手术决定淋巴结 清扫的范围和部位[D1-D3] [3]o此外，一些特定肿瘤位置的胃周淋巴结，不再被归为区域 淋巴结，而被归入远处转移点，如果发生，则提示预后不良，例如胃窦癌中第2组淋巴结 （贲门左区）的受累。 3治疗与预后 手术治疗是目前唯一可能根治胃癌的治疗手段。据报道，日本胃癌术后的5年存活率 为6090[7]。根据原发肿瘤的位置及程度，正是改善胃癌患者预后的